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Sabato 13 Marzo 2010 18:09

 L'articolazione Radio-Carpica: anatomia, biomeccanica e meccanismi di trauma


Sebastiano Mangano
Medico Chirurgo, Dipartimento di Specialità  Medico-Chirurgiche, Sezione di Ortopedia e Traumatologia Università  degli Studi di Catania


FisiOnLine, 3-2010


Anatomia Regionale

L'estremità  distale del radio insieme alle ossa della prima filiera del carpo costituiscono l'articolazione del polso. Questa articolazione viene chiamata Radio - Carpica.
Si tratta di una condiloartrosi in cui entrano in gioco dal lato prossimale l'estremità  distale del radio che ha la forma di una cavità  ovale concava detta cavità  glenoidea, dal lato distale dall'estremità  prossimale del carpo costituita dall'osso scafoide, dal semilunare e dal piramidale che vanno a costituire un condilo carpico convesso. A questo gruppo di ossa se ne aggiunge un altro che non prende parte all'articolazione radio carpica ma che comunque fa parte della prima filiera del carpo, l'osso pisiforme. Per completezza descrittiva dobbiamo aggiungere le ossa che completano la seconda filiera del carpo e cioè trapezio, trapezoide, capitato ed uncinato.


Tra le due superfici articolari vi è un disco articolare costituito da una fibro-cartilagine interossea.
L'estremità  distale del radio è costituita da una faccia dorsale, una mediale ed una volare. Nella faccia dorsale si ha una superficie articolare triangolare dove l'apice è dato dal processo stiloideo in cui passano i tendini dei muscoli estensori e la base formata da un incavo che si articola con l'ulna. Nella faccia mediale vi è un duplice rapporto, radialmente con lo scafoide e ulnarmente con il semilunare. La faccia volare è leggermente concava e liscia.
L'estremità  distale dell'ulna è formata da una testa semicilindrica che si articola con la faccetta articolare del radio ed inoltre viene separata dall'osso piramidale dalla fibro-cartilagine triangolare.
I mezzi di unione sono dati dalla capsula articolare e dai legamenti di rinforzo rappresentati dal Legamento Volare, dal Legamento Dorsale, dai Collaterali Radiale ed Ulnare del carpo. La capsula articolare è come se fosse un manicotto che si inserisce su tutta la superficie articolare del radio, della fibro-cartilagine interossea e delle ossa della prima filiera del carpo; questa capsula, inoltre, è sormontata da fasci di rinforzo che si distendono fino all'articolazione medio-carpica.
Il legamento radio-carpico volare, inizia dal processo stiloideo e dalla parte anteriore del radio, scende obliquamente in basso e medialmente, dividendosi in un fascio che termina sulle ossa semilunare e piramidale ed in un fascio inferiore che va a fissarsi all'osso capitato.
Il legamento radio-carpico dorsale origina dal contorno posteriore della superficie articolare radiale e si inserisce nella parte dorsale delle ossa semilunare e piramidale.
Il legamento collaterale radiale del carpo origina dal processo stiloideo del radio e discende per finire sul tubercolo dello scafoide.
Il legamento collaterale ulnare del carpo va dal processo stiloideo dell'ulna in basso e si divide in due fasci di cui uno anteriore si fissa all'osso pisiforme ed uno posteriore all'osso piramidale.
Analizzando il distretto ulnare del polso la prima struttura che si incontra andando dalla regione dorsale a quella volare del polso è il ramo sensitivo del nervo ulnare. Questo si trova prima a contatto con la metafisi distale dell'ulna e poi si dirige sul piano fasciale. A questo livello il piano fasciale diventa più spesso e forma il legamento anulare dorsale del carpo. Quindi abbiamo l'epifisi distale dell'ulna che viene delimitata sui due lati dal muscolo estensore proprio del mignolo e dall'estensore ulnare del carpo, il quale si trova a stretto contatto della diafisi ulnare nella sua parte più alta mentre nella sua parte più distale, giace dopo essere entrato nel proprio retinacolo, a ridosso dello stiloide ulnare. In un piano più profondo e prossimale si trova il muscolo estensore proprio dell'indice. L'estensore ulnare del carpo scorre in una doccia che prende contatto da un lato con il legamento radio-ulnare distale e dall'altro con il margine dorsale della fibro-cartilagine triangolare.
Andando infine ad analizzare i piani ancora più profondi, distalmente troveremo il piano capsulare radio-carpico e radio-ulnare; mentre nella zona prossimale si ha il muscolo Pronatore Quadrato che, con le sue inserzioni, sul radio e sull'ulna, ha una duplice azione stabilizzatrice. Una è infatti attiva in pronazione ottenuta mediante la captazione della testa ulnare nella fossetta sigmoidea del radio ed una passiva in supinazione effettuata mediante una forza visco-elastica. A livello capsulo legamentoso-volare troviamo i legamenti estrinseci radio ed ulno-carpici conformati a  "V" e si inseriscono nel semilunare e nel piramidale, mentre la base la base parte dal radio e dall'una. Questo sistema legamentoso testè accennato solidarizza radio ed ulna tra di loro e questi con il carpo.
Sotto le strutture capsulo-legamentose volari abbiamo la superficie articolare del radio per l'osso scafoide, per l'osso piramidale e la fibro-cartilagine triangolare la quale mentre da una parte prolunga verso l'ulna la superficie articolare del radio per il corpo, dall'altra non fa partecipare la testa dell'ulna all'articolazione radio-carpica.
La fibro-cartilagine triangolare solidarizza distalmente il radio con l'ulna ed insieme con il muscolo pronatore quadrato e la membrana interossea determina la stabilizzazione dell'articolazione radio-ulnare distale.
Dalle descrizione della quantità  di strutture finora fatte si intuisce quanto l'articolazione radio-carpica sia stabile, questo dipende quindi dai legamenti di rinforzo, dalle ossa prossimali del carpo che fungono da disco mobile tra l'avambraccio e la mano, infine dai numerosi tendini che vanno ad inserirsi sulla mano avvolgendola quasi come se venisse a formarsi un guanto.
 

Biomeccanica e cinematica

Il complesso articolare del polso possiede due tipi di movimento:
Trasversale, dove si effettuano i movimenti di flesso-estensione;
Antero-posteriore, dove si effettuano i movimenti di adduzione (inclinazione ulnare) ed abduzione (inclinazione radiale). Nel movimento di flesso-estensione, dove sono sollecitati i legamenti volare e dorsale, si ha un'ampiezza complessiva di circa 170°, di cui 85° di estensione ed 85° di flessione.

figura 1 flesso-estensione

 

Nel movimento di abduzione-adduzione, dove sono sollecitati i legamenti collaterali, si ha un'ampiezza complessiva di circa 60°: di cui 15° di abduzione e 45° di adduzione.
figura 2 abduzione-adduzione
Il movimento di abduzione ha, rispetto a quello di adduzione, un angolo inferiore perchè durante l'inclinazione radiale si ha il contatto tra lo scafoide e lo stiloide radiale.
Oltre i movimenti descritti sopra, ve ne è un altro fondamentale: la prono-supinazione.
Nel movimento di prono-supinazione si ha la rotazione della mano attorno all'asse longitudinale dell'avambraccio. Questo movimento mette in gioco due articolazioni legate meccanicamente: l'articolazione radio-ulnare superiore, che appartiene anatomicamente all'articolazione del gomito e l'articolazione radio-ulnare inferiore
figura 3 prono-supinazione

Nel movimento di supinazione si raggiunge un'ampiezza di 90° in cui l'asse longitudinale del radio e dell'ulna sono paralleli; nella pronazione si ha un'ampiezza di 85°, minore quindi rispetto alla supinazione perchè si avrà  un movimento limitato dal contatto del radio che si incrocia con l'ulna.

I muscoli motori del polso si suddividono in quattro gruppi:
1° : muscolo cubitale anteriore
2° : muscolo cubitale posteriore
3° : muscoli palmari grande e piccolo
4° : muscoli radiali
Nella flessione del polso intervengono i muscoli del primo e terzo gruppo; nella estensione intervengono i muscoli del secondo e quarto gruppo; nella abduzione intervengono i muscoli del primo e secondo gruppo; nella adduzione intervengono i muscoli del terzo e quarto gruppo.
I muscoli motori della supinazione sono il supinatore breve ed il bicipite brachiale, mentre i muscoli motori della pronazione sono il pronatore quadrato ed il pronatore rotondo.
I movimenti di flesso-estensione e adduzione-abduzione combinati tra di loro danno il movimento di circumduzione.
Si tratta, quindi, di un movimento che si effettua simultaneamente in rapporto ai due assi dell'articolazione del polso.
Quando il movimento di circumduzione raggiunge la sua massima ampiezza forma nello spazio una superficie conica detta "cono di circumduzione", il cui apice è situato al centro del polso e la base è rappresentata dalla traiettoria che percorre l'estremità  distale del dito medio. L'ellisse irregolare che si viene a creare ha un angolo di apertura compreso tra i 160° e i 170°.
Nella maggior parte degli studi condotti fino ad oggi sulla cinematica del polso, sono stati impiegati elettrogoniometri biplanari, soprattutto nelle comuni attività  quotidiane o in quelle sportive.
Diversi autori hanno pubblicato dati sui massimi gradi di movimento del polso. Dalla bibliografia risulta che solo Ryu e pochi altri hanno usato un elettrogoniometro nella valutazione del movimento; si è potuto constatare che questo strumento riflette più accuratamente il movimento funzionale globale del polso. Come Ryu anche Palmer ha studiato il movimento durante le varie attività  utilizzando un goniometro biassiale.
Per quanto riguarda la biomeccanica delle fratture dell'estremità  distale del radio, dobbiamo citare i lavori di Destot che sin dal 1926 ha descritto una notevole varietà  di lesioni del polso. Questi studi furono proseguiti successivamente nel 1972 da Linscheid e Coworkers che hanno definito l'instabilità  traumatica del polso, elaborando i concetti di instabilità  carpale dorsale e volare basata sulle idee di Landsmeer.
Il concetto di instabilità  carpale è stato ampiamente studiato con attenti riscontri clinici e con analisi anatomiche e biomeccaniche di patologie complesse, per cui si sono evoluti sia i concetti che le classificazioni dei diversi tipi di instabilità  carpale. Dai vari studi si è potuto constatare che l'instabilità  del carpo può essere causata da una varietà  di fratture differenti o da una combinazione di dislocazioni di legamenti, ossa, capsula e lesioni tendinee. La riparazione legamentosa e la ricostruzione adeguata dei componenti carpali lesionati, costituiscono gli elementi di sostegno per il normale allineamento articolare.

Meccanismi di trauma

Nei soggetti adulti e con frequenza in quelli di sesso femminile nel periodo post menopausa, verosimilmente a causa di osteoporosi sia localizzata che diffusa, l'articolazione radio-carpica è coinvolta in un gran numero di fratture. Infatti sovente una caduta sulla mano estesa ed aperta, anche a bassa energia, ne provoca la lesione. Nei soggetti più giovani l'energia traumatica necessaria affinchè avvenga una frattura di questa segmento corporeo, necessita di forza maggiore (incidenti stradali, sportivi). A maggiore energia lesiva corrisponde, spesso, maggiore spostamento dei frammenti ossei e conseguentemente maggiore instabilità  dell'articolazione Radio-Carpica.
Il meccanismo di trauma più comune risulta una energia compressiva assiale che interviene con la Radio-Carpica in iperestensione, mentre i legamenti palmari sono sottoposti a carichi tensivi e dorsalmente le superfici articolari sono compresse e subiscono sollecitazioni di taglio con angolo di 45°; particolarmente quando il polso risulta esteso oltre il fisiologico limite.
Sarà  quindi la somma delle diverse variabili: forza applicata, direzione della forza esercitata, durata della forza, punto di sua applicazione, resistenza opposta da legamenti ed ossa; a determinare la gravità  di una frattura dei segmenti ossei dell'articolazione Radio-Carpica.

BIBLIOGRAFIA

  • J. Ryu MD, W. P. Cooney III MD, L.J. Asked RPT, K.N. An PhD and E.Y.S. Chao; -Functional ranges of motion of the wrist joint- The Journal of Hand Surgery Vol 16, Issue3, May 1991. P. 409-419.
  • Mann KA, Werner FW, Palmer AK; -Frequency spectrum analysis of wrist motion for activities of daily living- J Orthop Res. 1989,7. P. 304-306.
  • E. Destot; -Injuries of the Wrist: a Radiological Study- Monograph 1926, New York.
  • Ronald L. Linscheid M.D., James H. Dobyns M.D., John W. Beabout M.D. and Richard S. Bryan M.D.; -Traumatic Instability of the Wrist: diagnosis, classification, and pathomechanics- Journal of Bone and Joint Surgery, 1972; 54: P. 1612-1632.
  • RA Berger and JMF Landsmeer; -The palmar radiocarpal ligaments: A study of adult and fetal human wrist ligaments- J. Hand Surg. Vol 15. 1990. P. 847-854


  • Ultimo aggiornamento Venerdì 11 Marzo 2011 12:01
     

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