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Mercoledì 10 Marzo 2010 00:09

L'incontinenza urinaria nelle donne operate per tumore al seno


Bruna Cotza, Cinzia Ficcarelli

Fisioterapiste, Divisione di Riabilitazione e Terapie Palliative


Scienza Riabilitativa, 10-2000


Introduzione.
La menopausa indica la cessazione definitiva delle mestruazioni, è il fenomeno che conclude il climaterio, fase in cui si esaurisce l'attività ovarica.
Tale cessazione oltre ad avvenire in modo spontaneo può essere la conseguenza di un intervento chirurgico o di una terapia radiante e/o farmacologica, quale ad esempio la chemioterapia che utilizza sostanze alchilanti (CMF).
L'arresto delle mestruazioni raramente è brusco ed inaspettato, quasi sempre è preceduto da un periodo di irregolarità del ritmo quantità e durata della mestruazione (premenopausa).
Nella donna, le cellule germinali si bloccano dopo la nascita allo stadio di ovocita, mentre le cellule somatiche, ormono secernenti, continuano a proliferare. Il danno ovarico diretto è responsabile della perdita dei follicoli in maturazione e della disfunzione nei processi di reclutamento maturativo e dell'ovulazione.


La menopausa iatrogena, ha lo stesso profilo endocrino della menopausa fisiologica: caduta dei livelli plasmatici di estradiolo, con aumento dei livelli sierici di FSH e in seguito di LH.
La potenzialità di indurre amenorrea varia in relazione ai diversi gruppi di farmaci. Gli antimetaboliti quali il methotraxate e il fluorouracile risultano scarsamente tossici, mentre gli agenti alchilanti come la ciclofosfamide e il melfalan sono più direttamente responsabili di alterazioni della funzione ovarica. La dose totale e l'età della paziente sono variabili strettamente connesse, ad esempio, la dose media di ciclofosfamide considerata necessaria per indurre amenorrea a 40 anni è di 5.2 g, a 30 anni è di 9.3 g, nelle donne più giovani è di 20,4 g.
Analogamente sovrapponibili sono anche gli effetti clinici: osteoporosi, aumento ponderale, aumento del rischio cardiovascolare, diminuzione della libido e modificazioni genito-urinarie quali, secchezza vaginale, aumento di vaginiti batteriche e micotiche con conseguente dispareunia, cistiti ricorrenti e disfunzioni della minzione con o senza incontinenza urinaria.
C'è comunque una differenza sostanziale: durante la menopausa fisiologica gli eventi negativi si instaurano in modo progressivo e si intensificano lentamente negli anni, in quella artificiale o indotta sono immediati e molto intensi.
Durante il climaterio la carenza estrogenica può provocare nel tempo un aumento della lassità dei legamenti ed una diminuzione del tono e del trofismo della muscolatura del perineo. Tali modificazioni sono la principale causa di prolassi:

  • Cistocele
  • Isterocele
  • Rettocele
  • Uretrocistocele
A seconda della gravità essi possono dare origine a disfunzioni della minzione più o meno gravi:
  • Nicturia
  • Pollachiuria
  • Disuria
  • Stranguria
  • Urgenza minzionale
  • Urge incontinence
  • Stress incontinence
  • Incontinenza mista (Stress+CNI)

Esistono 4 classi di incontinenza da stress valutabili tramite lo Stress test secondo Ferrari modificato.
Tale test prevede il riempimento della vescica con soluzione fisiologica a velocità costante (20 ml/sec.) indotta mediante un catetere vescicale. AI raggiungimento del primo desiderio minzionale (First Desire), si invita il Paziente ad eseguire alcune manovre provocative (Valsalva e colpo di tosse), poi si prosegue con la medesima modalità fino alla massima capacità di riempimento vescicale soggettivo (Very strong Desire), seguendo le stesse manovre provocative precedenti. II test viene eseguito sia in clinostatismo che in ortostatismo. L'incontinenza da sforzo viene classificata a seconda della quantità di soluzione fisiologica contenuta in vescica:
I^ Classe: fuga di urina a gocce alla massima sensazione di desiderio minzionale, sopportabile in posizione ortostatica dopo colpo di tosse e manovra di Valsalva.
II^ Classe: fuga di urina alla prima sensazione di desiderio minzionale dopo test provocativi in posizione ortostatica.
III^ Classe: fuga di urina alla massima sensazione di desiderio minzionale, sopportabile in posizione clinostatica, dopo colpo di tosse o manovra di Valsalva.
IV^ Classe: fuga di urina massima alla prima sensazione di desiderio minzionale dopo test provocativi in posizione clinostatica.

La manovra di Valsalva: è uno dei test più accurati per la diagnosi di IUS. Misura la resistenza uretrale, quantificando l'entità della pressione addominale richiesta per far passare urina attraverso lo sfintere.
Il ginecologo, l'urologo, il fisiatra e il terapista della riabilitazione sono gli operatori deputati al raggiungimento di una chiara diagnosi del caso clinico.
L'interdisciplinarità degli specialisti è indispensabile per l'impostazione di un trattamento adeguato.
È compito del TdR, istruire e guidare i pazienti all'apprendimento dei movimenti per un efficace riabilitazione del piano perineale, motivandoli incessantemente alla collaborazione.
Prima di impostare un programma di riabilitazione del piano perineale e del muscolo pubo-coccigeo, è indispensabile effettuare:

  • esame obiettivo ginecologico ed urologico, con raccolta anamnestica della storia minzionale dei pazienti;
  • urinocoltura ed esame completo delle urine, per accertare o escludere l'ipotesi di una infezione delle vie urinarie;
  • prove urodinamiche complete;
  • analisi comparativa del potenziale contrattile del pubo-coccigeo di base (PC test);
  • analisi strutturale e muscolare dei vari distretti corporei, dei riflessi e della sensibilità tattile e propriocettiva.

La nostra esperienza sulle pazienti in menopausa iatrogena conseguente a terapia farmacologica (chemioterapia) in seguito ad intervento chirurgico per tumore alla mammella con incontinenza urinaria, prevede il trattamento con:
- Chinesiterapia Pelvi Perineale
- SEF (stimolazione elettrica funzionale)
- BFB (biofeedback)

Chinesiterapia Pelvi Perineale
Legata all'elettiva utilizzazione del gruppo muscolare dell'elevatore dell'ano (muscolo pubo-coccigeo). E' una ginnastica attiva con lo scopo di potenziare la percezione muscolare ed eliminare atteggiamenti posturali scorretti che potrebbero influenzare la statica pelvica favorendo l'insorgere dell'incontinenza. Da un recente studio si ritiene che una lordosi lombare aumentata possa costruire un fattore favorente l'incontinenza urinaria da sforzo (IUS) nella donna. La lordosi lombare e l'antiversione del bacino orienterebbero le forze addominali in direzione della fessura vulvare e non verso la regione ano-coccigea già fisiologicamente più resistente. Ciò potrebbe scatenare o aggravare un prolasso genitale e/o una IUS, specie in presenza di una insufficienza del complesso muscolare sfintero-perineale (secondo Kamina). In una serie di osservazioni cliniche la maggior parte delle pazienti affette da IUS riferivano fughe di urina in situazioni favorenti l'accentuazione della lordosi lombare e si è visto come la correzione e la retroversione del bacino favorirebbero e rinforzerebbero la contrazione perineale grazie all'azione sinergica dei muscoli pelvi-trocanterici (secondo Minaire).
La kinesiterapia perineale si articola in quattro fasi strettamente sequenziali:
1. Presa di coscienza della postura pelviperineale: la corticalizzazione avviene a livello del lobo paracentrale ma è scarsamente presente a livello delle aree primarie. Lapproccio propriocettivo di tale regione si propone pertanto di: facilitare la presa di coscienza del piano perineale, iniziare un rinforzo muscolare selettivo dell'elevatore dell'ano.
2. Eliminazione di sinergie agoniste (adduttori, glutei, pelvi-trocanterici) e antagoniste (addominali e diaframma), adottando posture inibenti le attività muscolari indesiderate e tramite stimolazione tattile-propriocettiva perineale, comandi verbali, feed-back tatto-kinesici e visivi.
3. Contrazioni isometriche e isotoniche con esercizi di training muscolare per il rinforzo dell'elevatore dell'ano con l'obiettivo di migliorare le prestazioni toniche, fasiche e di endurance.
4. Automatizzazione della muscolatura del piano pelvico agli stress e alle attività quotidiane, cercando di integrare le nuove capacità motorie perineali con schemi di lavoro che simulino la realtà.

SEF (stimolazione elettrica funzionale)
È utilizzata per produrre meccanismi riflessi che agiscono sulla riorganizzazione del sistema neurofisiologico. I meccanismi periferici coinvolti nel processo di inibizione vescicale sono rappresentati dagli archi riflessi pelvico-ipogastrico e pudendo-ipogastrico (ad azione facilitatoria) e dal pudendo-pelvico (ad azione inibitoria). L'elettrostimolazione produce a livello del nervo periferico una depolarizzazione di membrana che si traduce nella induzione di un impulso nervoso e nella conseguente contrazione del muscolo. L'aumento della forza muscolare indotta dalla stimolazione elettrica riconosce gli stessi meccanismi e risultati alla base del rinforzo muscolare indotto dall'esercizio terapeutico.

BFB (biofeedback)
Il termine è la combinazione di "biological" e "feedback" cioè retroazione biologica. Il BFB è un sistema che fornisce informazioni riguardanti processi biologici di cui non si è sufficientemente consapevoli, in condizioni normali o patologiche. In riabilitazione viene utilizzato per rilevare l'entità e la forza di una contrazione muscolare ed aiuta il paziente a raggiungere un miglior controllo della funzione muscolare e a corticalizzarlo. Può essere utilizzato sia in posizione ginecologica sia in ortostatismo.

CONCLUSIONI
La rieducazione uro-ginecologica, seppur finalizzata al miglioramento della performance di un specifica regione, amplia il suo raggio d'azione coinvolgendo ed attivando anche le capacità psico-neuro-motorie e per questo è bene valutare la tolleranza allo sforzo, le limitazioni e le algie osteo-articolari.
Dalla nostra esperienza il successo terapeutico è dato da:

  • motivazione del paziente
  • coinvolgimento del terapeuta
  • dal PC test di base
  • dalla rappresentazione corticale della zona pelvica
  • grado e tipo di incontinenza

RISULTATI
Nel periodo compreso tra Gennaio 1998 e Marzo 2000 sono state trattate 35 donne in menopausa indotta e 42 donne non in menopausa con follow up di controllo a 1 mese, 6 mesi e a 12 mesi.
Nei casi di incontinenza di I e II classe si è ottenuta la remissione completa.
Nei casi di III classe si è avuto un recupero parziale della continenza con un miglioramento della qualità di vita.
Nei casi di IV classe si è ottenuto solo un miglioramento di tipo soggettivo.



Ultimo aggiornamento Mercoledì 10 Marzo 2010 00:17
 

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