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Martedì 09 Marzo 2010 23:53

La riabilitazione dell'incontinenza fecale

A. Biroli*, S. Forconi**, M. Cuttelé**, G. Lamberti*** - Medici Fisiatri
I. Nardozza*, B. Rossi** - Fisioterapisti

* Ospedale "Giovanni Bosco" - Torino ** Ospedale Mauriziano - Torino *** Ospedale S. Lazzaro - Alba (CN)


Riabilitazione Oggi, 1-1996


La defecazione è una funzione complessa, mediata nel soggetto normale da processi sia volontari che involontari.
I movimenti propulsivi del colon sinistro provocano, una o più volte al giorno, l'arrivo delle feci nell'ampolla rettale, determinandone la distensione. Se l'individuo decide di rimandare la defecazione, l'aumento di pressione anale, dovuto alla muscolatura sfinterica, garantirà la continenza per il tempo necessario affinché la compliance rettale ed il termine dell'onda propulsiva colica riducano la pressione endorettale.
Al contrario, se l'individuo decide per la defecazione, la contrazione della muscolatura addominale e, soprattutto, del diaframma a glottide chiusa, causerà un ulteriore aumento della pressione endorettale. La contemporanea caduta della pressione del canale anale, legata al rilassamento dello sfintere anale esterno e del pubo-rettale, con conseguente aumento dell'angolo ano-rettale ed accorciamento del canale anale, opera in sinergia per favorire l'evacuazione.
La continenza quindi rappresenta una risposta dinamica adeguata all'arrivo di materiale fecale nell'ampolla rettale. I fattori responsabili del corretto funzionamento di tale meccanismo sono le caratteristiche del bolo fecale, l'integrità del reservoir rettale, l'integrità degli sfinteri (interno ed esterno), della mucosa, del muscolo pubo-rettale, la normalità della soglia di sensibilità rettale.


Classificazione della incontinenza fecale (I.F.)
Una prima modalità classificativa si basa sulla identificazione del meccanismo ultimo responsabile della perdita fecale. Essa consente un immediato orientamento sul problema, già in un primo approccio al paziente.

Incontinenza da stress
Si verifica durante gli sforzi fisici ed è causata da un brusco e repentino aumento della pressione addominale, non compensato da un adeguato aumento della pressione nel canale anale.
Incontinenza da urgenza
Si verifica quando il paziente avverte lo stimolo alla defecazione, ma, per incompetenza degli sfinteri esterni, non riesce a contrastare la spinta propulsiva rettale se non per pochi secondi, non sufficienti al raggiungimento del luogo adeguato alla evacuazione.
Incontinenza totale
In questo caso, tutto il gruppo sfinteriale risulta danneggiato, con perdita in vario grado di materiale fecale.
Incontinenza da "overflow"
Risulta in perdite fecali modeste, in caso di fecalomi responsabili di una riduzione del tono sfinteriale, oppure in caso di megaretto, in cui saltuariamente la pressione causata dalla massa fecale supera la capacità ritentiva degli sfinteri.

Risulta inoltre di fondamentale importanza precisare la frequenza, l'entità e la consistenza delle fughe, classificando così l'incontinenza per gravità. Ciò è tanto più vero se il paziente è sottoposto a trattamento, al fine di rendere misurabile il risultato della terapia. Purtroppo, non esiste attualmente accordo sulla scala ideale da utilizzare; fra le più usate, la scala di Pescatori utilizza un sistema di grading per valutare la frequenza delle fughe ed uno per la consistenza delle stesse.
Le cause di I.F. sono numerosissime, rendendo così difficile la compilazione di una classificazione eziologica completa. La più interessante considera 4 meccanismi responsabili di LF:
- alterata consistenza fecale;
- inadeguata capacità o compliance del reservoir rettale;
- inadeguata sensibilità rettale;
- anormalità degli sfinteri o del piano perineale.
Per ciascuno di questi meccanismi, la classificazione elenca le possibili cause. È da tener presente che l'incontinenza fecale può anche essere il risultato di più eventi e meccanismi, che, sommandosi, portano ad uno squilibrio complessivo.
Alcune delle cause citate sono di particolare interesse per il riabilitatore, come quelle CHIRURGICHE (fistulectomia, dilatazione anale, episiotomie, incidente in corso di chirurgia pelvica, anastomosi coloanali, ileorettali, ecc.) e quelle NEUROLOGICHE (neuropatia da stiramento post-partum, sindrome del perineo discendente).

Diagnosi della I.F.

Anamnesi
Un approfondito colloquio con il paziente è indispensabile premessa alla visita ed ai successivi esami, in quanto permette un corretto orientamento nei confronti della patologia.
Prendendo spunto dalla classificazione eziologica, l'indagine verte inizialmente sulla presenza di patologie concomitanti (in particolare neurologiche, gastrointestinali, dismetaboliche), su pregressi interventi chirurgici in regione addomino-pelvica, sui precedenti ostetrico-ginecologici, con particolare attenzione a modalità e complicanze di eventuali parti. Altrettanto importante è conoscere i farmaci assunti dal paziente, sia a scopo lassativo, sia per altri disturbi, potendo avere alcuni di essi un effetto negativo sulla continenza (es. ansiolitici).
All'inquadramento generale deve seguire una indagine specifica sulla incontinenza fecale, volta a scoprirne la storia, l'entità, il tipo, le cause scatenanti, nonché l'associazione con una eventuale incontinenza urinaria.
Un'attenzione particolare va posta alla alimentazione, responsabile di modificazioni della consistenza e della composizione delle feci.
Infine, è importante segnalare la presenza di altri sintomi a livello della regione ano-rettale, dal sanguinamento alla presenza di dolore, dalla presenza di muco al tenesmo ed ai possibili concomitanti disturbi dell'evacuazione.
Il paziente può avere in passato già tentato delle soluzioni per il proprio problema: conoscerne le modalità e gli esiti è utile per orientare il trattamento futuro.
Al di là di una visione prettamente medica del sintomo, non va comunque dimenticato l'impatto psicologico della perdita di controllo sfinterico: pertanto, la fase terminale del colloquio deve affrontare temi quali le modifiche eventualmente imposte alla vita lavorativa, sociale, sessuale, le soluzioni adottate, la personalità del soggetto.
Rimane da sottolineare come, nella totalità del colloquio, il medico debba cominciare a saggiare le capacità collaborative e la motivazione del paziente, elementi indispensabili per la programmazione di un corretto intervento rieducativo.

Valutazione fisiatrica
L'esame obiettivo rappresenta un momento fondamentale della valutazione. Esso consente al riabilitatore di studiare il paziente sia in condizioni di riposo, sia durante l'esecuzione di atti motori volontari ed involontari, testando nel frattempo anche il livello di coscienza e conoscenza del proprio corpo posseduto dal soggetto. Non bisogna dimenticare, infatti, che anche in individui senza lesioni neurologiche, la regione pelvi-perineale è "scotomizzata", in relazione sia ad una scarsa rappresentazione a livello corticale, sia a fattori culturali, sia infine al proprio vissuto corporeo.
L'esame comincia con l'ispezione, osservando la presenza di asimmetrie, cicatrici, ragadi, emorroidi. Si ricerca la presenza di ogni alterazione della statica pelvica, in particolare cistouretrocele, isterocele, rettocele, prolasso rettale.
La valutazione muscolare si effettua sia a livello del pubo-rettale che dello sfintere esterno: di entrambi si saggia il tono a riposo e l'attività durante il ponzamento. Di quest'ultimo si valuta intensità, durata e ripetibilità, nonché la presenza di asimmetrie funzionali. Durante lo squeeze è indispensabile osservare la capacità di "isolamento" del piano perineale, oppure la presenza di contrazione della muscolatura sinergica. Le sinergie che più frequentemente si accompagnano alla contrazione perineale, sono quelle in adduzione di arti inferiori, glutee e addominali: mentre le prime due hanno un effetto agonista, la sinergia addominale, aumentando la pressione addominale, può avere un effetto negativo sulla continenza.
Essa andrà, pertanto, corretta, soprattutto quando si verifica la condizione estrema in cui, alla richiesta di contrazione perineale, questa non avviene, mentre si osserva un reclutamento addominale. Si parla in questo caso di "inversione di comando perineale".
II riabilitatore deve completare l'esame con la ricerca dell'integrità neurologica. Si esplora la sensibilità perianale, anale ed eventualmente vulvare e vaginale. Quindi si ricercano i riflessi, in particolare il riflesso anocutaneo, di pertinenza S4-S5 ed il riflesso bulbocavernoso, di pertinenza S2-S4.
Tra gli esami strumentali ricordiamo l'esecuzione routinaria della manometria anorettale, della elettromiografia (esame importante, in quanto consente di riconoscere il tipo e l'entità del danno neurologico eventualmente presente, con evidenti ripercussioni sulla prognosi e sulla terapia), lo studio della latenza del nervo pudendo e della latenza del riflesso spinale, la defecografia (studio radiologico dinamico della defecazione), e l'ecografia anale.

Trattamento rieducativo della incontinenza fecale
II concetto di unitarietà e globalità dell'individuo costituisce un cardine della medicina riabilitativa. Pertanto, anche nel trattamento del paziente incontinente, scopo del riabilitatore deve essere il recupero della funzione nella sua complessità. Evidentemente, perciò, la rieducazione non può essere orientata verso un "semplice" rinforzo muscolare sfinterico, né verso una "restitutio ad integrum" delle strutture; essa deve, invece, intervenire a livello dei vari meccanismi che regolano la funzione, privilegiando quelli che, alla luce delle indagini anamnestico-clinico-strumentali, appaiono deficitari.
La componente efferente motoria sfinterica, generalmente privilegiata, non può prescindere, nel suo funzionamento, dalla componente sensitiva afferente, né dai circuiti corticali e sottocorticali. D'altra parte, la componente motoria sfinterica non opera isolatamente, bensì all'interno di un sistema, in cui viene influenzata dalle altre componenti motorie (per esempio quelle che regolano la statica lombare).
Partendo da tali presupposti, l'iter riabilitativo deve seguire varie tappe a difficoltà crescente (trattamento sequenziale).
Schematicamente, le fasi del trattamento sono riassumibili nei seguenti punti:
- "riscoperta" della regione perineo-retto-sfinterica;
- controllo delle sinergie;
- ampliamento delle possibilità di modulazione del reclutamento del piano perineale;
- adeguamento della funzione alle necessità delle vita quotidiana e reinserimento delle sinergie utili.

II riabilitatore si avvale, durante il trattamento, principalmente di tre tecniche:
cinesiterapia, biofeedback ed elettrostimolazione.
L'indicazione all'utilizzo di ciascuno di essi è in relazione sia alle caratteristiche della disfunzione presentata dal soggetto, sia alla fase di trattamento in atto. I tre strumenti vanno utilizzati in sinergia, modulando le varie possibilità di utilizzo di ciascuno di essi all'interno di un programma terapeutico unitario.
È innegabile che, in un programma così strutturato, sia richiesta una partecipazione attiva importante del paziente. Non tutti i pazienti sono, perciò, adatti al trattamento per capacità collaborative, motivazione, dinamica relazionale col proprio corpo.

Cinesiterapia e rieducazione funzionale
Nel paragrafo precedente è stato esposto come l'obiettivo del riabilitatore debba essere il controllo del sistema retto-sfinterico, essendo limitativo il concetto di recupero della forza e del trofismo degli sfinteri.
Altrettanto importante è la nozione di "specificità" dell'esercizio: infatti l'aumento della forza muscolare è prevalente se lo sforzo è fatto nelle condizioni utilizzate per l'esercitazione, sia per il tipo di contrazione che per la lunghezza muscolare e la velocità. Ciò è nuovamente spiegabile con il controllo neurale, in quanto il S.N.C. sarebbe organizzato non per muscolo, bensì per caratteristiche di movimento non ancora completamente chiarite (direzione?).
L'esercizio, pertanto, rende il muscolo, ma soprattutto il S.N. capace di svolgere con sempre maggior abilità un determinato compito. La richiesta di attivazione del medesimo muscolo per altri movimenti, trova preparata la componente più periferica, il muscolo stesso, ma richiede una diversa partecipazione neuronale.
Da queste premesse consegue che gli esercizi proposti nel trattamento della I.F. devono essere necessariamente molto variati per tipo di contrazione, lunghezza muscolare, velocità, durata, carichi, intervalli. Altrettanto importanti sono la varietà di posture e l'utilizzo di gesti funzionali che richiamino le attività della vita quotidiana.
Gli studi di Grosse e Sangler hanno dimostrato che l'attività EMG del piano perineale viene influenzata dal reclutamento, mediante richiesta contro resistenza, di vari gruppi muscolari, con variabilità individuale. In particolare, tali gruppi sono costituiti dagli adduttori e dai pelvitrocanterici, sia nella loro componente abduttoria che extrarotatoria. Su queste basi, appare corretto introdurre, nelle fasi finali dell'iter terapeutico, degli esercizi combinati per il piano perineale e per la muscolatura a funzione agonista, nell'ottica del potenziamento di una sinergia che nelle prime fasi viene invece inibita al fine di consentire una presa di coscienza adeguata del piano perineale.
Negli stessi studi, la posizione in abduzione di arti inferiori viene descritta come la più favorevole, nella maggioranza dei soggetti, alla contrazione del piano pelvico. Tale posizione, nel rispetto della variabilità individuale che il riabilitatore deve sapere riconoscere e rispettare, è la prima proposta al paziente all'inizio del trattamento.
Negli ultimi anni la rieducazione funzionale perineale è stata arricchita da un nuovo argomento di studio: il ruolo della statica lombopelvica nella continenza. L'iperlordosi lombare costituirebbe un fattore di rischio per i disturbi della statica pelvica e per la continenza. Ciò sarebbe legato, secondo Kamina, ad un'alterata distribuzione della direzione delle forze intra-addominali, mentre Minaire ha ampliato la spiegazione con la variazione posturale del reclutamento del piano perineale. Infatti, studi elettromiografici hanno evidenziato come l'attività a tale livello cambi nello stesso individuo in funzione della variazione della lordosi lombare.

Biofeedback
II biofeedback (BFB) è una tecnica che utilizza, per l'apprendimento motorio, un'informazione a feedback esterno sull'andamento della funzione monitorata, mediante la trasformazione di eventi biologici in segnali uditivi, visivi, tattili. Il BFB fornisce le informazioni sulla conoscenza del risultato, utile per ricalibrare i canali afferenziali alterati dalla lesione ed è un potente fattore facilitante l'apprendimento. L'introduzione dell'utilizzo del BFB nel trattamento della I.F. risale agli anni settanta, sulla scia del successo di tecniche analoghe applicate nella terapia dell'incontinenza urinaria.
L'apparecchiatura utilizzata ha il compito di rilevare i segnali relativi alla funzione monitorata, amplificarli, elaborarli, semplificarli e trasformarli in informazioni di facile interpretazione da inviare al paziente in tempo quasi reale; ulteriori vantaggi del BFB sono la stimolazione attentiva e motivazionale che esso esercita sul paziente in virtù delle proprie caratteristiche di tecnica attiva, e la possibilità di graduabilità delle richieste e di versatilità del mezzo, che ne fanno non una tecnica a sé stante ma un "mezzo di rieducazione". II suo utilizzo risulta particolarmente importante in caso di ridotto flusso informativo, causante:
- difficoltà nel controllo della funzione perineale;
- difficoltà alla scomposizione del movimento perineale dalle sinergie;
- difficoltà nella percezione del "bisogno".

Elettrostimolazione
La stimolazione elettrica funzionale (FES), consiste nell'applicazione di stimoli elettrici a nervi o muscoli, allo scopo di determinare una contrazione capace di indurre un movimento funzionalmente efficace.
Nel muscolo innervato, poiché la stimolazione corretta e fisiologica è quella proveniente dal sistema neuromuscolare dell'individuo stesso, cioè la contrazione volontaria, la FES non ha un utilizzo razionale nella ricerca di un "rinforzo" muscolare o di un aumento del trofismo.
La sua finalità in questo caso è un aiuto nella presa di coscienza del piano perineale, quando si sia instaurata una sorta di "neuroaprassia" per cui, pur essendo l'innervazione conservata, il paziente non è capace di utilizzarlo in maniera adeguata, risultandone un circolo vizioso di ridotta funzionalità e ridotto flusso informativo sensoriale.
L'utilizzo di una stimolazione non fisiologica come la FES, provoca un reclutamento anomalo. Una conseguenza legata all'utilizzo di frequenze basse quali quelle comunemente utilizzate (intorno ai 20-50 Hz) è la trasformazione di fibre muscolari di tipo III fast-switch in fibre di tipo I slow-twitch, con alterazione della composizione normale del muscolo.
Tale effetto, a volte, può essere sfruttato in terapia, tenendo però conto del fatto che esso è reversibile dopo la sospensione della terapia stessa.
Controindicazione assoluta alla FES, oltre a situazioni temporanee locali d'infiammazione e lesione della mucosa, è il deficit sensitivo in quanto, oltre a condizionare l'utilità della metodica, è fattore di rischio per possibili lesioni iatrogene della mucosa.

Conclusioni
La complessità dei fattori che giocano un ruolo nella continenza, giustifica una valutazione iniziale del paziente approfondita, in cui ogni dato clinico e strumentale concorre alla definizione di un mosaico diagnostico. Analogamente, il trattamento deve tener conto di tale complessità ed essere in grado di adeguarsi secondo le necessità individuali e la fase rieducativa in atto, perseguendo gli obiettivi identificati in fase valutativa. In quest'ottica, il trattamento deve essere una vera rieducazione funzionale, in cui tutti gli strumenti concorrono secondo un piano terapeutico unitario, potenziandosi a vicenda.
Rimane ancora molto difficile la predittività sui risultati del trattamento. La conservazione della sensibilità discriminativa sul contenuto rettale, potrebbe costituire un fattore prognostico positivo; al contrario, il tempo trascorso dall'insorgenza del problema è verosimilmente un fattore prognostico negativo, per la difficoltà di influire su situazioni anatomiche o funzionali già strutturate.



Ultimo aggiornamento Martedì 09 Marzo 2010 23:58
 

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