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Martedì 09 Marzo 2010 23:11

Valutazione Funzionale in Riabilitazione Respiratoria

Paolo Banfi

Associazione Riabilitatori dell'Insufficienza Respiratoria

Bollettino ARIR anno 9 / n.1 Gennaio-Giugno 2000


Nel 1982 Kass (Kass I. Evaluation of impairment/disability secondary to respiratory disease, Am.Rev.Resp.Dis. 1982;126:945-951) descriveva un metodo per la valutazione di impairment/disability respiratorio, che letteralmente vuol dire menomazione/incapacità. L'impairment è una menomazione che rimane anche dopo adeguato trattamento e non è più suscettibile di miglioramento futuro, mentre la disability è l'incapacità, come risultato del danno, ad espletare le comuni attività da parte del soggetto in causa. L'handicap è quindi lo svantaggio, che risulta da una od ambedue le cause sopra descritte, nello svolgimento di una normale vita di relazione.
Da quanto sopra esposto risulta evidente che è molto importante la valutazione funzionale di un paziente respiratorio per ottimizzare il suo programma di riabilitazione.

Quali sono gli obbiettivi che vogliamo raggiungere?
  • Corretto inquadramento clinico del paziente
  • Ottimizzazione della terapia con intervento anche informativo-educazionale
  • Personalizzazione della terapia riabilitativa

Una corretta valutazione funzionale del soggetto da riabilitare prevede innanzitutto osservazione ed anamnesi precisa.
L'obbiettività toraco-addominale del paziente in trattamento deve esser ben conosciuta dal riabilitatore e l'anamnesi deve esser accurata insistendo soprattutto su segni e sintomi peculiari della patologia respiratoria: dispnea, tosse, espettorato, astenia, ipersonnolenza diurna.
L'esame fisico del torace è estremamente importante e rappresenta la chiave di volta del sistema: non è possibile eseguire una corretta riabilitazione respiratoria se non si è effettuato una verifica accurata del soggetto. Importante è valutare lo stato generale (obesità, ippocratismo digitale, ipotrofia muscolare..), rilevare segni riferibili al sistema respiratorio (cianosi, tremori, sudorazione profusa, frequenza degli atti respiratori..) e segni locali (modificazioni anatomiche della gabbia toracica, asimmetrie toraciche da movimento, rientramento del giugulo degli spazi intercostali, segno di Hoover, respirazione paradossa, posture obbligate..).

Nel paziente affetto da broncopatia cronica ostruttiva per esempio potremmo trovare un torace a botte con allargamento degli spazi intercostali segno indiretto di iperinsufflazione ed anche un'ipomobilità della gabbia toracica determinata dallo spianamento del diaframma. Se il paziente ha poi una seria compromissione dell'apparato respiratorio potrà esser presente il segno di Hoover caratteristico per un rientramento delle ultime coste determinato dall'orizzontalizzazione del diaframma, il reclutamento dei muscoli accessori della respirazione con rientramento degli spazi intercostali e sopraclaveari e il segno di Campbell con discesa della cartilagine tiroidea come risucchiata nel torace durante la manovra inspiratoria.
La valutazione generale comporta inoltre lo studio di una radiografia toracica standard e laterale in cui si deve verificare lo stato del diaframma (spianamento, bozzatura..), del parenchima (presenza di bolle, microatelectasie, addensamenti..) e della parete (esiti di toracoplastica, cifoscoliosi, cifosi, iperespansione da iperinsufflazione o da compenso…).
L'ECG nel soggetto con insufficienza respiratoria da riabilitare può esser del tutto normale o presentare un'ipertrofia atriale destra: onda P polmonare superiore a 3 mm. in D1-D3-AVF oppure un'ipertrofia ventricolare destra con deviazione assiale destra (DAD), aspetto Rs in V1, basso voltaggio del QRS ed onda P polmonare ed infine ipertrofia ventricolare destra severa con DAD, onde S profonde da V3 a V5 e blocco di branca destra incompleto in V1. La presenza di un quadro elettrocardiografico di una certa gravità dovrebbe metterci in guardia per quanto riguarda la tipologia ed il tempo di trattamento.
I test respiratori da soli, non sono in grado di stabilire l'eziopatogenesi del danno respiratorio, ma possono evidenziarlo, quantizzarlo e monitorarlo nel tempo. Sappiamo tutti che un test spirometrico è standardizzato nella procedura, accettazione dei dati e loro riproducibilità (American Thoracic Society:Standardization of spirometry.Am J Resp Crit Care Med 1995; 152:1107-1136).
Per descriverli i "volumi mobilizzabili" cioè determinati da variazioni volontarie del soggetto in esame, possiamo utilizzare uno spirometro "a campana" oppure un sistema con pneumotacografo in cui la variazione di volume determina una variazione di pressione che, tramite un trasduttore, viene espressa come curva.
Se volessimo determinare la Capacità Funzionale Residua (FRC) non è possibile farlo con un normale spirometro, ma occorre un sistema di pletismografia corporea o uno spirometro a circuito chiuso dove è stato preventivamente aggiunta una quantità nota di elio. L'FRC viene solitamente considerata il volume polmonare presenta alla fine di una normale espirazione o meglio come il punto in cui la retrazione elastica dei polmoni viene controbilanciata esattamente dalla retrazione espansiva della gabbia toracica cioè come il punto a pressione 0 all'interno del ciclo respiratorio. L'FRC è normalmente calcolato in pletismografia in eccesso poiché nei soggetti con ostruzione bronchiale viene compresa tutta l'aria contenuta nei polmoni cioè sia nelle zone ventilate che quelle ipoventilate. Con il metodo della diluizione dell'elio viene determinata solo l'aria contenuta nelle zone ventilate.
In un soggetto affetto da broncopatia cronico ostruttiva troveremo un aumento della FRC tutto determinato dall'aumento del RV, al contrario in un paziente con fibrosi polmonare o cifoscoliosi l'FRC è ridotta perché sono ridotti ERV e RV.

Le resistenze delle vie aeree o Raw rappresentano la resistenza incontrata dal flusso dell'aria nell'attraversare i bronchi. La loro rilevazione viene eseguita in pletismografia corporea a cabina chiusa mentre il soggetto respira dal pneumotacografo a volume corrente, registrando in ascissa la pressione alveolare ed in ordinata il flusso. La differenza fra il valore di pressione alveolare a flusso 0 (x PA0) a fine inspirazione e a fine espirazione è indice di "air trapping": tanto maggiore è questo valore tanto maggiore è la quantità di aria intrappolata e tanto più elevate sono le resistenze.
La curva flusso/volume o volume/tempo, per la cui esecuzione si rimanda ai criteri standard dell'ATS, è ottenuta facendo compiere al paziente un'espirazione forzata massimale partendo da TLC, dopo un brevissimo tempo di apnea. Il volume che si viene a determinare è detto FVC (Forced Vitality Capacity), la cui frazione ottenuta nel primo secondo rappresenta il FEV1(Forced Expiratory Volume at 1nd second).
Nella tabella 1 sono evidenziate le differenze fra una sindrome ostruttiva ed una restrittiva.

Tabella 1

VC RV FRC TLC FEV1 SRAW SGAW FEV1/ FVC RV/ TLC
Ostruzione = ox x = ox = ox x x x x = ox
Restrizione x =ox = ox x x = ox = ox = ox = ox

Dalla tabella si evince che una sindrome ostruttiva è caratterizzata da una significativa riduzione del FEV1, da un incremento delle sRaw e dell'FRC quindi uno dei trattamenti da considerare è riferito alla desufflazione del soggetto. Il paziente ristretto al contrario ha molte poche possibilità di riabilitazione in quanto tutti i volumi polmonari sono ridotti e quindi il trattamento dovrà prendere in considerazione la prevenzione delle atelectasie.
In caso di ostruzione occorre stabilire se questa è o meno "reversibile" cioè se i parametri dinamici e le resistenze delle vie aeree, dopo inalazione di una soluzione Beta-stimolante (normalmente 400 gamma di salbutamolo) si correggono verso la normalità. La reversibilità dell'ostruzione bronchiale depone per presenza di broncospasmo, ma l'assenza o la scarsa modificazione dei parametri spirometrici dopo broncodilatazione non vanno interpretate come inutilità del farmaco stesso (Eur.Respir.J.,1995;8:1398-1420). E' importante conoscere la reversibilità di un paziente prima di iniziare un trattamento di disostruzione: l'inalazione di un aerosol con farmaci broncoattivi sicuramente aiuterà allo scopo per il loro effetto sulla muscolatura liscia e sulla clearance mucociliare.
Per valutare la capacità di diffusione alveolo-capillare si deve determinare il volume di gas che riesce a diffondere dagli alveoli al sangue capillare attraverso la membrana alveolo-capillare in un tempo stabilito. Alterazione della diffusione sussiste quando vi è un alterato scambio gassoso a livello alveolo-capillare cioè in caso di fibrosi o di enfisema, ma anche in casi in cui è presente un'alterazione della ventilazione-perfusione oppure nello scompenso cardiaco cronico per presenza di H2O extravasale.

Lo studio della meccanica respiratoria prevede infine la valutazione della compliance statica che indica la distensibilità del polmone ed è il reciproco dell'elastanza (?V/?P). L'equilibrio tra la compliance polmonare e la distensibilità della parete toracica determina la FRC. Se la FRC aumenta, ad esempio in condizioni che provocano stenosi delle vie aeree, i mutamenti pressori necessari per produrre lo stesso volume corrente sono molto maggiori ed il lavoro respiratorio aumenta proporzionalmente. Le condizioni che aumentano la compliance (enfisema..) producono un aumento della CFR, una diminuzione della compliance (fibrosi polmonare..) riduce la CFR. La compliance influenza anche il flusso; un suo aumento riduce il flusso per diminuzione della fase di retrazione elastica dei polmoni. Nei soggetti che presentano una riduzione della compliance si osserva un flusso ben conservato.
Nella vostra esperienza avrete spesso verificato che nel paziente ostruttivo è pressoché sistematico verificare uno stato di "fatica" a carico dei muscoli respiratori, cioè una perdita della forza di contrazione ed al suo mantenimento, all'applicazione di un carico di lavoro. I parametri respiratori dinamici presi fino ad ora in considerazione possono dare un'idea indiretta sullo stato muscolare, ma sono stati proposti altri test per saggiare in modo più adeguato la capacità contrattile muscolare. Nel caso della MIP (Maximal Inspiratory Pressure) e della MEP (Maximal Expiratory pressure) viene valutata la forza di contrattilità della muscolatura respiratoria. La relazione tensione-lunghezza è ottimale a RV per i muscoli inspiratori ed a TLC per quelli espiratori, i valori più elevati di MIP si ottengono partendo da RV e per la MEP da TLC. Valutare lo stato di compromissione dei muscoli respiratori è importante in tutte le patologie polmonari legate all'insufficienza respiratoria (sind.neuromuscolari, alterazioni della gabbia toracica ed iperinflazione polmonare..).
Nella tetraplegia i muscoli respiratori (inspiratori ed espiratori) perdono buona parte della loro forza contrattile, il polmone si avvale del proprio ritorno elastico per innescare l'espirazione ed il disuso peggiora questo stato patologico (tosse inefficace).
I pazienti COPD in stato di iperinsufflazione presentano un'alterazione della lunghezza delle fibre muscolari a riposo ed a una riduzione della forza massimale di lavoro, al contrario i muscoli espiratori sono perfettamente funzionanti per cui assistiamo ad una tosse efficace.
L'equilibrio che si viene a creare potrebbe però esser alterato da una maggior richiesta energetica come per esempio espletare le comuni faccende di casa o camminare più velocemente del solito.
L'emogasanalisi arteriosa determina le pressioni parziali dell'Anidride carbonica (pCO2) e dell'Ossigeno (pO2) nonché dell'equilibrio acido-base nel sangue. Questo esame deve esser eseguito su sangue arterioso effettuato dall'arteria radiale od omerale.
L'emogasanalisi è uno dei dati più importanti che dobbiamo determinare perché è con essa che possiamo far diagnosi di insufficienza respiratoria, ma talvolta il solo dato emogasanalitico non permette di evidenziare il meccanismo patogenetico alla base dell'ipossia e/o dell'ipercapnia; ad esempio un'ipossiemia può esser il risultato di un'alterazione del rapporto ventilazione-perfusione o di uno shunt artero-venoso senza dimenticare alterazioni della diffusione.
Nel paziente con insufficienza respiratoria l'approccio clinico prevede l'esecuzione di un'emogasanalisi basale e dopo somministrazione di una quantità di ossigeno tale da correggere l'ipossiemia facendo attenzione che la capnia non superi determinati livelli. Questo test è però eseguito a riposo, mentre il soggetto nella vita comune si muove, compie sforzi anche se lievi, ma è impensabile eseguire prelievi arteriosi di routine durante per esempio una camminata. Durante l'esecuzione del test del cammino (6MWT) viene utilizzato il saturimetro cioè uno strumento che rileva in modo indiretto la saturazione dell'emoglobina (SaO2) durante una camminata di 6 minuti. Lo scopo del test è quello di misurare la massima distanza che il soggetto riesce a percorrere ad una velocità il più possibile sostenuta. Risulta evidente che il 6MWT può esser eseguito in ventilazione spontanea in aria o in ossigeno per valutarne la quantità necessaria da somministrare per correggere l'ipossia da sforzo.

Per completezza a questo punto accennerò ancora a due indagini a mio avviso importanti nell'inquadramento di un soggetto da proporre per una riabilitazione respiratoria cioè il test incrementale cardio-respiratorio e la polisonnografia.
L'ergopneumotest permette l'esplorazione integrata delle funzioni pneumo-cardio-muscolari in condizioni in cui l'organismo deve utilizzare le sue riserve.
Il primo obbiettivo di una prova da sforzo è la tolleranza allo sforzo definita come "consumo massimo di ossigeno" e della soglia ventilatoria (definita anaerobia) che nel caso in cui siano diminuite permettono di stimare l'handicap funzionale all'esercizio.
Il secondo obbiettivo è diagnostico e permette di oggettivare la "dispnea da sforzo" ed il terzo e forse più importante è la realizzazione di una prova da sforzo il cui fine è di personalizzare un riallenamento allo sforzo. E' possibile utilizzare questo test anche per monitorare l'evoluzione di una patologia broncopolmonare, gli effetti di una terapia medica ed in caso del riallenamento allo sforzo di "riaggiustare" la soglia di lavoro del soggetto in funzione dei suoi progressi.
I pazienti affetti da insufficienza respiratoria di natura parietale o muscolare (cifoscoliosi, miopatie..) presentano un aggravamento della desaturazione in O2 durante la notte, soprattutto durante le fasi REM del sonno, come quelli osservati in pazienti con broncopatia cronico-ostruttiva.
Le apnee o le ipopnee non fanno parte abitualmente dei pazienti con fibrosi interstiziale ed il loro sonno conserva un'organizzazione pressoché normale. Nel caso di pazienti con alterazioni parietali sono presenti apnee ed ipopnee di tipo ostruttivo o misto, ma spesso associate ad apnee o ipopnee di tipo centrale: questi malati possono avere un sonno profondamente destrutturato.
Nell'insufficienza respiratoria d'origine muscolare si ritrovano soprattutto apnee centrali durante il sonno REM: il loro sonno è abbastanza ben organizzato con pochi risvegli intrasonno.
Nei pazienti con broncopatia cronico ostruttiva sono presenti desaturazione più frequenti ed importanti durante il sonno rispetto allo stato di veglia a riposo: questo fenomeno si ripercuote sulla qualità del sonno, l'emodinamica ed il ritmo cardiaco.
A mio avviso quando il riabilitatore si accosta ad un paziente che ha bisogno delle sue cure è importante che lo conosca a fondo ed il trattamento deve esser condotto nelle migliori condizioni di performance del soggetto. Se rialleniamo un paziente COPD depresso e stanco perché non dorme adeguatamente ed il suo sonno non è efficace sicuramente non otterremo dei risultati brillanti, anzi probabilmente aumenteremo la sua ansia nel non riuscire ad eseguire bene l'esercizio richiesto e quindi andremo a peggiorare il suo stato depressivo ed il suo sonno. Questo si traduce in un circolo vizioso per cui il soggetto non potrà mai migliorare, ma solo aumentare il suo stato d'ansia e la consapevolezza del suo handicap. Informarsi sulla qualità di sonno del paziente in trattamento è estremamente importante.

Fino ad ora ci siamo occupati dell'impairment o menomazione è quindi giunta l'ora di introdurre il concetto di disability o incapacità di compiere in modo normale una qualsiasi attività.
La maggior parte dei pazienti COPD che vediamo sono già avanti nel loro stato di malattia e quindi loro stessi si pongono delle limitazioni di attività per giungere ad una sorta di equilibrio "instabile" dovendo sempre confrontarsi con il sintomo DISPNEA.
La dispnea è una sensazione soggettiva, spesso sgradevole, del proprio sforzo respiratorio; la sua gravità è ben evidenziata in corso di un'anamnesi accurata.
A questo proposito Haas nel 1979 ha proposto una valutazione di disabilità e dell'handicap per i pazienti affetti da broncopatia cronico ostruttiva in cui gli elementi concorrenti alla loro determinazione comprendono la presenza o meno di dispnea per minimi sforzi o a riposo, tosse, perdita di endurance agli esercizi a causa di limitate riserve cardiopolmonari e suscettibilità a frequenti riacutizzazioni della malattia di base.
Per concludere possiamo affermare che la valutazione funzionale di un paziente respiratorio è estremamente poliedrica e richiede una cura particolare: il sintomo dispnea non è possibile minimizzarlo al contrario bisogna scomporlo e definire tutto quello che concorre alla sua costituzione, quantizzarlo con i mezzi a nostra disposizione e trovare il giusto approccio terapeutico.



Ultimo aggiornamento Martedì 09 Marzo 2010 23:17
 

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