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Venerdì 05 Marzo 2010 23:53

La gestione del processo di guarigione in riabilitazione sportiva

Claudio Civitillo
Dottore in Fisioterapia, Servizio di Osteopatia e Riabilitazione, Centro DUE. Pied.M (CE).
Servizio di Osteopatia Istituto Medico Chirurgico Termoli (CB).
claudiocivitillo@virgilio.it

 

FisiOnLine, 02-2006

L'elaborazione di un programma di trattamento riabilitativo dopo un'infortunio di carattere sportivo, richiede la conoscenza di precise nozioni e la comprensione dell'eziopatogenesi delle varie lesioni che possono interessare l'apparato muscolo scheletrico.
In caso di lesione, la riabilitazione sportiva ha il compito di realizzare e supervisionare il programma impostato.
Questo deve basarsi in primo luogo sulla risposta fisiologica dei vari tessuti a una lesione, e sulla comprensione dei meccanismi della guarigione.
Pertanto, il trattamento riabilitativo sportivo deve saper comprendere tali processi per elaborare in modo corretto sotto tutti gli aspetti il programma.

CAPIRE IL PROCESSO DI GUARIGIONE
Il programma di trattamento riabilitativo deve rispettare il ciclo del processo di guarigione e conoscere in modo approfondito la sequenza delle varie fasi della guarigione.
--> Trauma Lesione Primaria (sanguinamento, danno tessutale, ematoma, crosta) --> Risposta secondaria (edema, ipossia tessutale) --> Infiammazione, dolore, spasmo --> Fase riparativa (maturazione del sub strato fibroblastico) --> Atrofia muscolare -->
I tessuti, dal punto di vista fisiopatologico rispondono ad un insulto traumatico in modo predefinito e con una certa frequenza (1).
Le decisioni su quando, su come modificare o progredire nel programma, devono essere basate sull'identificazione di segni e sintomi come pure sulla conoscenza delle sequenze temporali associate alle varie fasi della guarigione (2) . Bisogna però rilevare che nonostante questa suddivisione, la guarigione va considerata come un processo continuo.

FASI DELLA GUARIGIONE

Fase della risposta infiammatoria Fase della risposta riparativa fibroblastica Fase della risposta di rimodellamento


LA LESIONE PRIMARIA
Nella pratica sportiva la maggior parte degli infortuni è carico dell'apparato muscolo scheletrico e solo in rare circostanze è interessato il sistema nervoso. Le lesioni primarie sono quelle risultanti dall'azione acuta o cronica di forze in grado di causare macrotraumi e microtraumi.
Le lesioni macrotraumatiche sono causate da un trauma acuto con conseguente dolore immediato e incapacità  funzionale, esse comprendono: fratture, lussazioni, sublussazioni, distorsioni, strappi, contusioni.
Le lesioni microtraumatiche vengono indicate come lesioni da sovraccarico e dipendono da carichi elevati e ripetuti o da scorretta esecuzione del gesto atletico durante l'allenamento o la competizione, esse comprendono: tendiniti, tenosinoviti, borsiti ecc.
La lesione secondaria è rappresentata dalle conseguenze della risposta infiammatoria o ipossica che consegue alla lesione primaria.

LA FASE DELLA RISPOSTA INFIAMMATORIA
Appena il tessuto viene leso inizia la fase della risposta di guarigione (3). La distruzione del tessuto comporta un danno cellulare a carico dei tessuti molli che consiste in un'alterazione del metabolismo cellulare, con conseguente liberazione di mediatori chimici in grado di innescare la risposta infiammatoria (4).
La sintomatologia è caratterizzata da arrossamento, gonfiore, dolore e aumento della temperatura. Questa sintomatologia è di vitale importanza per l'intero processo di guarigione.
Infatti, se non si realizza in modo completo o se non cessa al momento opportuno non potrà  realizzarsi una guarigione normale.
Durante la fase infiammatoria i leucociti, le altre cellule fagocitarie e l'essudato vengono liberati nel tessuto danneggiato. Questa reazione cellulare ha una funzione protettiva tendente a localizzare o eliminare i prodotti della lesione (sangue e cellule danneggiate) con la fagocitosi, e consentire l'avvio della fase successiva della riparazione.

La risposta vascolare
Comprende uno spasmo a livello della muscolatura liscia vasale, la formazione del tappo piastrinico, la coagulazione del sangue e la formazione di tessuto fibroso (5).
Il collabimento delle pareti vasali produce un'ipossia locale che è rapidamente seguita da iperemia dell'area dovuta a vasodilatazione. L'effusione di sangue e plasma dura per un tempo variabile dalle ventiquattro alle trentasei ore.
I tre mediatori chimici che hanno importanza nel fenomeno essudativo e quindi sul gonfiore sono: l’istamina, la leucotassina e la necrosina (6).
Formazione del coagulo
In condizioni fisiologiche le piastrine non aderiscono alla parete vasale. In caso di lesione dell'endotelio con esposizione delle fibre collagene sottostanti le piastrine si legano a tali fibre, creando una formazione collosa sulla parete vasale dove aderiscono altre piastrine e leucociti dando origine alla formazione del tappo piastrinico.
Tale tappo ostacola il drenaggio linfatico e quindi mantiene localizzata la risposta infiammatoria.
L'evento in grado di avviare la formazione del coagulo è la trasformazione del fibrinogeno in fibrina, che a sua volta impedisce il rifornimento di sangue al tessuto.
La formazione del coagulo inizia circa dodici ore dopo il verificarsi della lesione e si completa nelle quarantotto ore successive.
La combinazione di questi fattori durante la fase infiammatoria della guarigione delimita l'area lesa.
I leucociti fagocitano la maggior parte dei corpi estranei fino alla fine della fase infiammatoria, ponendo le basi per la risposta fibroblastica.
Questa risposta infiammatoria dura per un tempo variabile da due a quattro giorni a partire dal momento in cui si è verificata la lesione.
Infiammazione cronica
E' necessario fare una distinzione tra risposta infiammatoria acuta e infiammazione cronica.
L'infiammazione cronica, avviene quando dal fenomeno acuto non si ha l'eliminazione dell'agente eziologico e il ripristino delle normali condizioni fisiologiche del tessuto leso.
I meccanismi specifici che entrano in gioco nella conversione di una risposta infiammatoria acuta in una cronica sono fino ad oggi ancora oscuri.
Tuttavia essi appaiono connessi a situazioni in cui rivestono un ruolo determinante i microtraumatismi ripetuti su una determinata struttura (7). E' di estrema importanza quindi, ai fini terapeutici evitare che l'infiammazione acuta si trasformi in infiammazione cronica.

FASE RIPARATIVA FIBROBLASTICA
Nel corso della fase fibroblastica, ai fenomeni vascolare ed essudativo segue un'attività  rigenerativa che porta alla formazione di una cicatrice e alla riparazione del tessuto leso (8).
La fase della formazione della cicatrice denominata fibroplasia , inizia nelle prime ore dopo l'infortunio e può avere una durata variabile dalle quattro alle sei settimane.
Durante questo periodo molti dei segni e dei sintomi associati alla risposta infiammatoria scompaiono, anche se l'atleta può avvertire ancora una certa dolorabilità  alla palpazione e lamentare dolore nei movimenti che interessano la struttura lesa.
Con il progredire della cicatrizzazione questi sintomi clinici sono destinati a scomparire. Durante questa fase, la carenza di ossigeno all'interno della lesione favorisce lo sviluppo di gemme di tessuto endoteliale capillare, grazie alle quali la guarigione può avvenire sfruttando i meccanismi aerobici (9).
Il successivo aumentato apporto di ossigeno incrementa il flusso sanguigno che fornisce quei nutrienti essenziali per la rigenerazione tessutale dell'area.
Quando scompare il coagulo di fibrina si assiste alla formazione di tessuto di granulazione composto da fibroblasti collagene e capillari, i fibroblasti si accumulano nella ferita e si dispongono parallelamente ai nuovi capillari che si stanno formando.
Fra il sesto e il settimo giorno, i fibroblasti iniziano la produzione di fibrocollagene che si deposita nell'area che è in fase di cicatrizzazione, con l'aumento del collagene diminuisce il numero di fibroblasti che indica la formazione della fase maturativa.
Questa catena di eventi nel corso della fase riparativa porta alla formazione del tessuto cicatriziale. E' da considerare che, a volte il perdurare della risposta infiammatoria e il rilascio continuo di mediatori dell'infiammazione possono causare una notevole fibroplasia, e una eccessiva fibrogenesi che possono condurre ad un danno tessutale irreversibile.
La fibrosi può verificarsi nelle strutture sinoviali, come nella capsulite adesiva della spalla, nei tessuti extra articolari compresi tendini e legamenti, nelle borse e nei muscoli.

FASE MATURATIVA DI RIMODELLAMENTO
La fase di maturazione con rimodellamento è un processo a lungo termine .
Questa fase conduce al riallineamento ed al rimodellamento delle fibre collagene, in modo tale da rendere il tessuto cicatriziale in grado di sopportare le forze tensive alle quali è sottoposto.
Con il progredire del rimaneggiamento delle fibre collagene, si ha infatti un aumento costante della resistenza al carico del tessuto cicatriziale. Con l'aumentare del carico e dello stiramento le fibre collagene si dispongono assecondando le linee di forza, e il tessuto assume di nuovo in modo graduale un aspetto ed una funzionalità normale anche se una cicatrice ha solo in casi rari la resistenza di un tessuto sano.
Solitamente, dopo circa tre settimane si forma una cicatrice forte e resistente, mentre la maturazione completa può richiedere anche parecchi anni.

Fattori che ostacolano il processo di guarigione
Estensione della lesione Edema, Emorragia, Scarso apporto ematico, Separazione del tessuto, Spasmo muscolare, Corticosteroidi, Cheloidi e cicatrici ipertrofiche, Infezioni, Stato di salute, età  e alimentazione, Tasso di umidità , Particolari condizioni ambientali climatiche e pressione parziale d'ossigeno

GESTIRE IL PROCESSO DI GUARIGIONE ATTRAVERSO LA RIABILITAZIONE
La progressione degli esercizi riabilitativi durante la riabilitazione sportiva viene suddivisa in tre fasi basate sui tre stadi del processo di guarigione.
Fase 1 o fase acuta ;
Fase 2 o fase riparativa ;
Fase 3 o fase di rimodellamento.
Queste tre fasi si susseguono in tempi variabili a seconda del tipo e dell'estensione della lesione, e del tipo di risposta individuale del soggetto. Ogni fase deve essere valutata e definita per consentire il raggiungimento degli obiettivi.

Fase 1 acuta
Questa fase inizia immediatamente dopo il verificarsi della lesione e può durare per i 4 giorni seguenti. Durante questo periodo l'infiammazione crea un ambiente adatto per la risposta fibroblastica.
Obiettivo principale della riabilitazione è quello del controllo del gonfiore e limitare il dolore.
In questa fase devono essere utilizzati il più possibile il riposo, il ghiaccio, la compressione, e il sollevamento.
Il riposo della parte infortunata è di fondamentale importanza durante questa fase.
Dopo il 4 giorno si può inserire la mobilizzazione attiva assistita senza provocare dolore, si stimola in caso di arto inferiore il carico progressivo.
Fase 2 riparativa
Una volta cessata la fase infiammatoria inizia la fase riparativa, durante la quale i fibroblasti depositano una matrice di fibre collagene creando i presupposti per la formazione del tessuto cicatriziale.
Questa fase inizia dal 2-3 giorno dopo l'infortunio e può durare 2-3 settimane, a questo punto il gonfiore è cessato completamente.
Alla palpazione sono ancora presenti segni di dolore, alla mobilizzazione non è presente dolore.
Non appena terminata la fase infiammatoria e iniziata la riparativa, si possono inserire nel programma attività  di tipo aerobico per mantenere ll'efficienza del sistema cardiorespiratorio, ripristinare la mobilità  articolare completa, incrementare la forza muscolare e il controllo neuromuscolare.
Fase 3 rimodellante
La fase rimodellante è la più lunga delle tre, dal momento che può durare anche parecchi anni in relazione alla gravità  della lesione.
La lesione non è più dolente alla palpazione è presente lievissima dolorabilità al movimento.
Le fibre collagene, si sono distribuite assecondando le linee di forza ai carichi imposti dall'attività  sportiva.
Obiettivo primario di questa fase è quello di riguadagnare le abilità  motorie sportive specifiche con le opportune modalità  di allenamento.
Si possono inserire trattamenti con mezzi fisici che prevedono l'impiego di calore, (diatermia, ultrasuoni, ecc ) che hanno come obiettivo il miglioramento della circolazione sanguigna nei tessuti più profondi.

CONCLUSIONI
E' chiaro che la filosofia della riabilitazione sportiva nella gestione del programma di riabilitazione prevede in caso di infortunio l'assecondare i processi fisiologici messi in atto dal nostro corpo senza creare alcun danno.
Il programma di riabilitazione deve quindi essere fondato sulle conoscenze del processo di guarigione, e sulle modalità  terapeutiche da utilizzare per guidare correggere e stimolare la funzionalità  e l'integrità  della parte lesa.
L'obiettivo primario deve quindi essere:
quello di influenzare positivamente l'infiammazione e i processi riparativi per ottenere in tempi brevi il recupero della funzionalità in termini di mobilità, forza, resistenza muscolare, controllo neuromuscolare ed efficienza cardiorespiratoria.
Il programma deve cercare di contenere gli effetti precoci di un'esagerata risposta infiammatoria controllando il dolore e il gonfiore, limitando gli spasmi muscolari che l'accompagnano che può provocare la perdita della mobilità  articolare.
Infine si deve porre la massima attenzione sulla prevenzione delle recidive, utilizzando le varie metodiche terapeutiche e di allenamento per migliorare le doti di resistenza del tessuto leso ai futuri sovraccarichi.

Bibliografia e Note

1) HUBBEL,S. AND R.BUSCHBACHER.1994. Tissue injury and healing : Using medication, modalities ,and exercise to maximize recovery. In sport Medicine rehabilitation : a sport specific approach, edited by R Bushbacher, and R Branddom. Philadelphia: Hanley & Belfus
2) MARCHESI, V.T. 1985. Infiammation and healing. In Anderson pathology, edited by J.M. Kissane.8 th St Louis. Mosby.4.
3) BRYANT, M.V. 1997 Wound Healing. CIBA Clinical Symposia 29 ( 3 ) : 2- 36
4) GOLDENBERG, M.1996. Wound care management
5) RYWLIN, A.M. 1985. Hemopoietic system. In Anderson’s pathology, 8th, ed. by J.M. Kissane. St. Louis: Mosby.
6) L’istamina determina vasodilatazione e aumenta la permeabilità della parete cellulare, la leucotassina è responsabile della emarginazione, ovvero dell’allineamento dei leucociti lungo le pareti vasali, la necrosina è responsabile dell’attività fagocitarla.
7) FANTONE, J. 1990. Basic concept in inflammation. In Sports-induced inflammation, edited by W. Leadbetter. Buckwalter, and S. Gordon. Park Ridge: American Accademy Of Orthopaedic Surgeons.
8) HETTING, D.L. 1985. Inflammatory response of synovial joint structures. In orthopaedic and sports physicial therapy, edited by J.A. Gould, and G.J. Davies. St. Louis: Mosby.
9) COX, D. 1993. Growth factors in wound healing. Journal of Wound Care 2(6): 339-42.


Ultimo aggiornamento Venerdì 11 Marzo 2011 12:30
 

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