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Venerdì 05 Marzo 2010 20:39

La deambulazione dell'anziano e la prevenzione delle cadute

Silvano Boccardi
Medico, Coordinatore del Dipartimento di Riabilitazione del Policlinico S. Marco - Zingonia (BG)

Riabilitazione Oggi, 11 - 2000


Una esposizione delle modalità del cammino nell'anziano e delle misure di prevenzione delle cadute richiede anzitutto una premessa sulle caratteristiche del movimento in età avanzata.
Va sottolineato come sia difficile circoscrivere una categoria che comprende i "biologicamente anziani". La variabilità individuale è grandissima, e dobbiamo ammettere con Cratty che non esiste nessun marcatore che indichi quando una persona diventa anziana.
L'incontro con "cronologicamente vecchi vecchi" biologicamente - psicologicamente incluso - giovani, è esperienza quotidiana, mentre sono oramai molto numerosi gli studi che dimostrano capacità di apprendimento, legate anche a modificazioni anatomiche come la crescita del dendrite centrale delle cellule piramidali della corteccia cerebrale, anche oltre i novanta anni di età.
Come è noto, l'invecchiamento è un processo graduale che ha inizio con il concepimento, e i suoi ritmi sono molto diversi da individuao a individuo. E' d'altra parte indubbio che, con il passare degli anni, avvengono lente modificazioni a livello di tutti i tessuti, organi e apparati interessati al controllo e all'esecuzione del movimento, per cui il massimo delle prestazioni motorie può essere localizzato intorno ai venti-trenta anni, mentre a livello funzionale l'esperienza può supplire per molto tempo all'inevitabile decadimento.
Il movimento, per essere ottimale, richiede capacità di forza, di resistenza, di velocità, di coordinazione, di equilibrio, che risentono necessariamente di questo decadimento, al quale sono interessati anche gli organi effettori, come l'osso, che si riduce di densità e diventa meno resistente allo stress, le articolazioni, soprattutto con i danni alle cartilagini, la ridotta tolleranza al carico e i conseguenti fenomeni artrosici, i tendini e i legamenti, di cui si riduce la resistenza alle deformazioni.
Ma i danni sono più evidenti a livello del muscolo. Delle fibre si riducono il numero, in particolare quelle rapide di tipo II, la superficie di sezione, la lunghezza, l'angolo di pennazione, l'elasticità: ne risulta una ipotrofia che non è giustificata dal solo disuso. Si ha così una netta e progressiva riduzione della forza, sia volontaria che indotta elettricamente, della velocità di contrazione e di quella di rilasciamento.
Il sistema nervoso viene interessato sia nella sua componente periferica, con perdita di un certo numero di neuroni motori e sensitivi e di recettori, riduzione del diametro dell'assone e del trasporto assonale, fenomeni di demielinizzazione.
Tutti i tipi di sensibilità possono essere interessati, in genere parzialmente.
Anche l'equilibrio diviene più difficile. Nel sistema nervoso centrale i fenomeni degenerativi finiscono con il prevalere sui pur presenti tentativi di rigenerazione compensativi: solo l'utilizzazione di nuove strategie può compensare per molto tempo i deficit che ne derivano.
Naturalmente le alterazioni a livello cognitivo, memoria, attenzione, capacità di risolvere problemi, influiranno sul danno complessivo alla motricità.

L'insieme di queste lente - nel soggetto sano - modificazioni, si fa risentire naturalmente anche sulla deambulazione. Le tecniche di gait analysis, introdotte negli ultimi trenta anni, sfruttando tecnologie sempre più raffinate, consentono oggi di verificare non soltanto le caratteristiche "esterne" del cammino - come l'anziano cammina - ma anche perchè cammina così, identificando i meccanismi patogenetici che portano all'alterazione del segno. Operazione indispensabile quando si voglia correggere in qualche modo il cammino alterato.
Per raggiungere questo obiettivo è indispensabile che i mezzi di rilevazione consentano il confronto tra tre serie di dati: quelli cinematici (spostamenti, traiettorie, velocità), quelli dinamici (forze in azione, momenti, potenze), quelli neuromuscolari.
Dai dati raccolti presso il SAFlo (Servizio di Analisi Funzionale della Locomozione), istituito dal Centro di Bioingegneria della Fondazione Don Gnocchi e dal Politecnico di Milano, risulta ancora una volta la grande variabilità, anche per quanto riguarda il cammino, dei soggetti con più di settant'anni: che tuttavia nell'individuo "sano" può discostarsi molto poco, nei parametri generali come nei dettagli cinematici, dal cammino dei soggetti adulti.
I difetti che compaiono con maggior frequenza, e tendono a peggiorare con gli anni, sono una riduzione della velocità media del cammino libero, dovuta prevalentemente a un accorciamento del passo, una maggior durata percentuale della fase di appoggio e di quella di doppio appoggio, una riduzione dell'ampiezza dei movimenti articolari, specie all'anca, un aumento della larghezza del passo.
Possono comparire poi, con frequenza proporzionale all'età, delle alterazioni che sono borderline con alterazioni patologiche, di cui conservano il nome: il cammino a piccoli passi, le festinazione, il freezing, la titubazione.

Le alterazioni del cammino sono tra i fattori che possono portare alle cadute e, in percentuale non trascurabile, alle fratture, in particolare del collo del femore, ma anche del polso e delle vertebre.
Le casistiche italiane registrano una incidenza di fratture da caduta intorno allo 0,7 per mille all'anno: valori un poco più alti si hanno per la Gran Bretagna, gli Stati Uniti, La Francia. Prevalgono negli uomini.
Si pensa che in certi soggetti, il cui numero è particolarmente alto fra quelli istituzzionalizzati, vi sia una vera tendenza individuale alla caduta, la cui genesi è multifattoriale: il 10% dei pazienti che cadono rischia di cadere nei successivi sei mesi.
Tra i fattori intrinseci predisponenti alla caduta, che si comportano pertanto come veri fattori di rischio per le fratture, si elencano le alterazioni ortopediche dell'arto inferiore, e in particolare del ginocchio e del piede, l'ipostenia muscolare, il ridotto controllo dell'equilibrio, la riduzione della vista, appunto le alterazioni del cammino, e quadri patologici, internistici come l'ipotensione ortostatica o neurologici come le paralisi centrali o periferiche, le affezioni extrapiramidali e cerebellari, le vertigini vestibolari, i deficit cognitivi, le riduzioni iatrogene della vigilanza, la depressione, la confusione mentale.

Ma sono importanti anche i fattori legati all'ambiente, a partire da una sua eventuale non familiarità: l'illuminazione insufficiente, gli accessi difficili a interruttori e serrature, la presenza sul terreno di tappeti o fili, i mobili instabili, la sedia e il letto troppo bassi, il terreno sdrucciolevole.
La valutazione di questi fattori di riscgio è prevalentemente clinica, basata su una anamnesi accurata soprattutto per patologie pregresse e assunzione di farmaci, e un esame obiettivo mirato alla verifica dello stato di nutrizione e dell'integrazione delle funzioni cognitive, nonchè del controllo dell'equilibrio, con le scale di Tinetti, il go and up e il reaching test, il test di Romberg, eventualmente anche con le acquisizioni strumentali consentite dalla moderna tecnologia.
La prevenzione della cadute si basa sulla possibilità di migliorare anche in età avanzata qualità come lo stato generale di salute, la resistenza dell'osso, la forza, la resistenza, la coordinazione, l'elasticità dei muscoli, le capacità di apprendimento.
Nei soggetti sani e attivi consiglieremo una attività fisica moderata ma costante (particolarmente indicato il cammino), e un controllo dei fattori ambientali e dell'abbigliamento.
Nei soggetti attivi ma fragili, è opportuno contenere l'attività fisica, evitando in ogni modo l'immobilizzazione prolungata, e sono indicati esercizi di mobilizzazione e di recupero di forza e resistenza muscolare.
Nei soggetti fragili e non attivi, invece, va incentivata una adeguata motilità (trasferimenti, cammino, scale, raccogliere oggetti da terra).
Dopo la frattura, che richiede in tutti i casi in cui sia possibile un trattamento adeguato me che riduca al minimo l'immobilizzazione, il carico deve essere il più precoce e il paziente va incitato a cimentarsi nelle attività della vita quotidiana.
L'esercitare una persona anziana deve superare un certo numero di difficoltà, come la vulnerabilità a malattie e incidenti, la tendenza alla cronicizzazione, le modificazioni emotivo-affettive e soprattutto la carenza di motivazione.
Si dovranno quindi usare armi speciali, fornendo un maggior numero di informazioni, presentazioni più prolungate, con sedute brevi e ripetute, rivolgendo particolare attenzione al funzionale, anche a scapito della "qualità" del movimento, e soprattutto ricercando in ogni modo motivazioni adeguate: il tutto richiede nel rieducatore elevate doti di esperienza, pazienza, capacità di empatia.



Ultimo aggiornamento Venerdì 05 Marzo 2010 20:41
 

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