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Venerdì 05 Marzo 2010 19:58

L'iperestensione del ginocchio nel cammino neurologico

Pier Giorgio Benaglia
TdR - Servizio di Fisiatria Occupazionale ed Ergonomia Fondazione S Maugeri, IRCCS Clinica del Lavoro e della Riabilitazione, Veruno (NO)

Scienza Riabilitativa 4-1997


L'iperestensione del ginocchio (IG) durante il cammino è una sequela motoria che si osserva frequentemente in seguito a lesioni del sistema nervoso centrale quali l'emiplegia, il trauma cranico, la poliomielite ecc, con un'incidenza che varia, secondo gli autori, tra il 40% e il 68%. Questo disturbo causa sensibili riduzioni della velocità e del rendimento del cammino del paziente e può portare a lesioni a carico dei tessuti molli periarticolari del ginocchio con conseguente progressiva lassità e dolore. La comprensione dei fenomeni cinesiologici che causano l'IG è di grande importanza per poter attuare interventi correttivi mirati.

Cinesiologia dell'IG
Come è noto, nel cammino normale la fase di appoggio inizia con l'attacco del tallone e prosegue con l'appoggio di tutto il piede, mentre la gamba si inclina progressivamente in avanti: l'azione dei flessori dorsali del piede lascia progressivamente il posto a quella dei flessori plantari che iniziano ad attivarsi dal momento in cui la proiezione del baricentro del corpo passa anteriormente alla tibiotarsica. Il ginocchio, all'inizio del ciclo del passo, è esteso e si flette leggermente nel prosieguo della fase di appoggio, per riestendere al momento del passaggio dell'arto controlaterale: quando il ginocchio è flesso l'azione degli estensori è necessaria per contrastare la forza peso del corpo, la cui linea di azione cade posteriormente al ginocchio stesso. L'anca è leggermente flessa all'inizio della fase di appoggio e si estende progressivamente man mano che l'arto controlaterale viene portato in avanti.
Tipicamente l'IG si osserva come uno "scatto" all'indietro, più o meno brusco, del ginocchio dopo che il tallone ha preso contatto con il terreno ed il corpo tende ad avanzare. Le differenze del cammino dei pazienti affetti da IG, rispetto a soggetti sani, sono state ampiamente descritte da numerosi autori e possono essere riassunte come segue:
a) una ridotta escursione dell'articolazione tibiotarsica che spesso è fissa in flessione plantare o comunque si flette dorsalmente in modo molto ridotto durante la fase di appoggio,
b) una maggior flessione dell'anca in tutto il ciclo del cammino,
c) il mantenimento dell'estensione del ginocchio per tutta la fase di appoggio,
d) la tendenza alla anteriorizzazione della proiezione del baricentro del corpo.

Tipicamente sono osservabili due tipi di IG, che si differenziano per il timing della iperestensione (Simon): in alcuni pazienti l'iperestensione è precoce e avviene nelle prime fasi dell'appoggio, a circa il 20% del ciclo del cammino, ovvero quando il paziente inizia a trasferire il carico sull'arto; in altri avviene invece nella fase intermedia, a circa il 40% del ciclo, ovvero quando l'arto controlaterale sta per sorpassare l'arto in appoggio.
Kerrigan et al. hanno osservato che i pazienti con IG "precoce" hanno valori di momento estensorio a livello del ginocchio, ovvero di stress meccanico sulle strutture posteriori di questa articolazione, molto più alti che non i pazienti con IG "tardiva": secondo questi autori l'intervento correttivo dovrebbe essere riservato unicamente ai primi, mentre per i secondi l'IG sarebbe un giusto compenso alla debolezza del quadricipite.

Le cause dell'IG
Spasticità dei flessori plantari: alcuni autori indicano la spasticità, l'iperreflessia o la retrazione di questi muscoli come la causa principale dell'IG particolarmente di tipo "precoce". Altri autori sono in disaccordo e fanno notare che in molti pazienti ipotonici è possibile osservare tale disturbo.
Subito dopo il contatto del piede al suolo, l'iperreflessia o la retrazione dei muscoli flessori plantari impedirebbe all'articolazione tibiotarsica di flettersi dorsalmente e alla gamba di inclinarsi in avanti per consentire l'avanzamento del corpo; da ciò conseguirebbe che i flessori plantari "tirerebbero" la gamba posteriormente causando così l'IG.
E' opportuno notare che l'IG, in questo caso, determinando una inclinazione in avanti del femore favorisce comunque l'avanzamento del corpo.

Retrazione dei muscoli flessori - non reclutamento degli estensori dell'anca: l'incapacità di questi pazienti di estendere opportunamente l'anca ed il suo mantenimento in posizione flessa durante tutto il ciclo del cammino, fa sì che la proiezione del baricentro del corpo passi anteriormente all'articolazione del ginocchio, producendo così a tale livello un momento angolare estensorio. Inoltre, la mancata estensione dell'anca impedirebbe al bacino di avanzare e l'IG sarebbe pertanto ancora un compenso per far avanzare il corpo.

Debolezza - non reclutamento del quadricipite: molti autori concordano nel ritenere che l'ipoattivazione di questo muscolo sia una importante concausa della IG: in mancanza della stabilizzazione del ginocchio ad opera del quadricipite, il soggetto utilizza il blocco articolare passivo per sostenere il peso del corpo. E' importante notare che, e ciò accade in particolare nei pazienti emiplegici, il quadricipite può essere "forte" per flessioni del ginocchio superiori ai 20 - 30° (ne sono un esempio quei pazienti che camminano con il ginocchio dell'arto paretico sempre flesso), mentre oltre questi gradi il soggetto non è in grado di produrre forza.

Spasticità del quadricipite: in caso di iper-reflessia, l'attivazione eccessiva di questo muscolo che si verificherebbe al momento del carico, sarebbe responsabile dell'estensione anticipata del ginocchio. Questa ipotesi ha tuttavia avuto scarsi riscontri sperimentali.

Conclusioni
L'IG è certamente un disturbo frequente ed invalidante per il paziente neurologico con compromissione degli arti inferiori. La biomeccanica dell'IG è complessa e molto spesso le diverse cause sopra descritte interagiscono tra loro, rendendo difficile il compito del riabilitatore. Sono numerosi gli interventi proposti per il trattamento di questo disturbo: il biofeedback articolare e muscolare del ginocchio, il recupero dell'estensione dell'anca, il rinforzo del quadricipite in catena cinetica chiusa, le tecniche di riduzione della spasticità dei flessori plantari, le ortesi di caviglia e ginocchio.
In via generale il trattamento dovrebbe mirare a:
1) ridurre e correggere tutti i fenomeni che concorrono a portare la proiezione del baricentro davanti all'articolazione del ginocchio (l'eccessiva flessione plantare della tibiotarsica e la flessione dell'anca e del tronco),
2) riallenare il paziente ad erogare e controllare finemente la produzione di forza con gli estensori del ginocchio negli ultimi 20° di estensione.



Ultimo aggiornamento Venerdì 05 Marzo 2010 20:03
 

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