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Venerdì 05 Marzo 2010 19:04
Segno di Trendelemburg durante il cammino: caso clinico

Roberto Gatti
Fisioterapista, Servizio di Medicina Fisica e Riabilitazione - Divisione di Ortopedia, IRCCS Ospedale San Raffaele - Milano
Scienza Riabilitativa 1998; 2:189-192

Nel 1895 Freidrich Trendelenburg descrisse un segno clinico per determinare l'integrità funzionale dei muscoli abduttori dell'anca, riferendosi a pazienti con sublussazioni congenite e miodistrofie. Questo segno consiste in un'adduzione del bacino sul piano frontale che si verifica, durante l'appoggio monopodalico, quando l'ipostenia dei muscoli abduttori non permette di contrastare il momento adduttorio creato dalla forza peso a livello dell'articolazione coxo-femorale.
Nell'esecuzione dell'appoggio monopodalico durante la stazione eretta del soggetto sano Trendelenburg descrisse anche un'inclinazione del busto verso il lato in appoggio, probabilmente necessaria al mantenimento dell'equilibrio.
Ben presto questo segno divenne di fondamentale importanza e diffusione tra i clinici. In un lavoro del 1985 vennero descritte diverse posizioni fisiologiche del bacino durante l'appoggio monopodalico con l'arto inferiore non in appoggio flesso a 30' e 60° e vennero individuate come altre cause del segno di Trendelenburg il dolore coxo-femorale, la difficoltà di equilibrio su di una sola gamba, la mancanza di collaborazione o comprensione del soggetto ed infine, in presenza di grave scoliosi, il contatto tra l'ultima costa e la cresta iliaca.
Più recentemente è stata evidenziata come causa del segno di Trendelenburg l'allontanamento dell'asse meccanico dell'arto inferiore rispetto a quello anatomico, come si trova nelle deformità in varo del femore, del ginocchio o della tibia.
Gli autori definiscono come asse meccanico dell'arto inferiore la linea che congiunge il centro della testa femorale con quello tibiotarsico e come asse anatomico la linea che dalla fossa del piriforme arriva al centro del ginocchio. L'allontanamento tra i due assi comporta un'angolazione in valgo del collo del femore con un relativo accorciamento dei muscoli abduttori ed una loro diminuita capacità ad erogare forza.
Obiettivo di questo lavoro è descrivere un caso clinico dove la presenza del segno di Trendelenburg non è giustificata da nessuno dei motivi citati e si presenta soltanto durante il cammino.

 

MATERIALE E METODI
Descrizione del soggetto
Al soggetto, già noto al Servizio di Riabilitazione dell'Ospedale San Raffaele per precedenti cicli di riabilitazione motoria, è stato chiesto di presentarsi nell'agosto del 1998 e di firmare un consenso relativo alla partecipazione allo studio e alla divulgazione dei dati e delle immagini.
Si tratta di una donna di 48 anni che nel 1996 ha subito un intervento di stabilizzazione del tratto lombare per una frattura traumatica mielica di L3 con paraparesi per una caduta da cavallo.
Nella giornata successiva all'intervento è cominciato un ottimo recupero della motilità e della sensibilità. Ora la paziente residua soltanto un'ipostenia dei muscoli flessori plantari del piede destro, dove sono presenti importanti parestesie.

 

Calcolo di momento dei muscoli abduttori
Al fine di valutare la stenia dei muscoli abduttori è stato chiesto isolatamente a tre fisioterapisti esperti di valutare con il test manuale muscolare il torque d'abduzione d'anca della paziente. Inoltre é stato calcolato il torque realizzato nel sostenere isometricamente un peso di Kg 10 posto sulla caviglia con il paziente in posizione di decubito laterale. Questo test è stato considerato come indicatore della possibilità dei muscoli abduttori di erogare forza sufficiente ad evitare il segno di Trendelenburg in quanto il momento che sviluppano in questa posizione risulta minore di quello che gli stessi muscoli devono erogare durante l'appoggio monopodalico.
A questo proposito il momento resistente (M) a livello dell'articolazione dell'anca è stato calcolato sommando quello esercitato dall'arto inferiore e quello esercitato dal peso di Kg 10. Il primo è stato calcolato moltiplicando il peso dell'arto (P) per la distanza tra il suo baricentro ed il centro di rotazione coxo-femorale (d).
Il secondo è stato calcolato moltiplicando il peso di Kg 10 per la lunghezza dell'arto inferiore.
La formula del calcolo del momento resistente risulta quindi la seguente:
M = P x d + Kg 10 x l
La distanza tra il baricentro dell'arto inferiore ed il centro di rotazione coxo femorale ed il peso dell'arto sono stati calcolati utilizzando gli appositi coefficienti proposti da Winter per la lunghezza dell'arto inferiore ed il peso corporeo. La lunghezza dell'arto inferiore è stata calcolata come la distanza tra il grande trocantere ed il malleolo peroneale.

 

Misura del momento adduttorio durante l'appoggio monopodalico
Il momento costituito dalla forza peso al quale i muscoli abduttori si devono opporre (M1) è stato calcolato moltiplicando il peso del corpo meno quello dell'arto in appoggio (P1) per la distanza tra la linea mediana del corpo ed il centro di rotazione coxo-femorale (d1), misurata da una radiografia del bacino.
M1 = P1 x d1
Il confronto tra il momento così ottenuto e quello calcolato in posizione di decubito laterale con il peso di Kg 10 ha fornito un'indicazione sulla capacità dei muscoli abduttori di opporsi al segno di Trendelemburg. Questo confronto è approssimativo in quanto non tiene conto dei momenti inerziali a cui devono opporsi i muscoli durante il cammino anche se questi sono minori sul piano frontale che su quello sagittale.

 

Rilevazione del Trendelenburg
Infine è stato chiesto, sempre isolatamente, agli stessi tre soggetti che avevano compiuto il test manuale muscolare di segnalare l'eventuale presenza del segno di Trendelenburg nei due appoggi monopodalici durante la stazione eretta ed il cammino della paziente.

 

RISULTATI
Momento dei muscoli abduttori
Al test manuale muscolare due dei tre fisioterapisti consultati hanno assegnato punteggio 4 ed il terzo 5 ad entrambi gli arti.
Il torque realizzato nel sostenere isometricamente il peso di Kg 10 posto sulla caviglia è risultato il seguente:
M = [0,93x10x cos 10°+ (53x0,161) x (0,93x0,447x cos 10°) ] x9,8
M = (9,1+3,4x) x9,8
M = 12,5x9,8 = 122,5 Nm
dove 0,93 è la lunghezza dell'arto inferiore e, poiché durante l'esecuzione del test vi è un'adduzione coxo-femorale di circa 10° la distanza rappresentante il braccio della resistenza si calcola moltiplicando le distanza anatomiche per il cos 10°

Momento adduttorio durante l'appoggio monopodalico
Il calcolo del torque realizzato per sostenere il peso del corpo durante l'appoggio monopodalico è risultato:
M1 = [ (53-8,53) x0,1 ]x9,8
M1 = 4,45x9,8 = 43,61 Nm
dove m 0,1 è la distanza tra il centro di rotazione coxo-femorale e la linea mediana, e si considera di 90° l'angolo tra bacino e arto inferiore.
Infine tutti e tre i fisioterapisti interpellati hanno indicato il segno di Trendelenburg dal momento del doppio appoggio quando l'arto inferiore destro si trovava indietro al successivo appoggio monopodalico sinistro e, in misura minore, durante quest'ultimo.

 

DISCUSSIONE
Rispetto alla letteratura esistente questo lavoro propone alcune osservazioni originali. Indica la presenza del segno di Trendelenburg durante il cammino e non durante l'appoggio monopodalico, inoltre compare in presenza di una buona stenia dei muscoli abduttori ed in assenza di alterazioni anatomiche degli arti inferiori. Infatti le misure di momento abduttorio compiute con il peso di Kg 10 sulla caviglia ed in appoggio monopodalico sembrerebbero escludere un problema di forza dei muscoli abduttori all'origine del Trendelenburg.
Una ipotesi sul significato di queste osservazioni la si potrebbe dedurre dall'analisi dei movimenti del centro di gravità durante il cammino. Durante questa attività è noto che l'energia cinetica e potenziale del baricentro sono in opposizione di fase; vi è dunque una trasformazione di una nell'altra come nel pendolo.
Ciò permette di risparmiare lavoro muscolare utile all'avanzamento del sistema corporeo. Siccome il meccanismo pendolare tra le due energie non è perfetto sono descritti due momenti nei quali è necessario un modesto intervento muscolare a completamento dello scambio energetico pendolare. Uno di questi si trova durante il doppio appoggio e si presume sia compiuto dai muscoli flessori plantari della gamba indietro. L'ipotesi di questo lavoro è che l'impossibilità di questa attività per un qualsiasi problema ai flessori plantari obblighi il soggetto a inclinare il bacino per mantenere basso il baricentro. Nella paziente studiata residuerebbe infatti un'ipostenia dei flessori plantari di destra con parestesie alla pianta del piede.
Questo modello prende spunto del gesto dei marciatori che rettilinizzano la traiettoria del baricentro con un Trendelenburg bilaterale.
Nel caso clinico descritto la rettili-nizzazione della traiettoria del bari-centro non è cercata ma obbligata.
L'ipotesi, se pur suggestiva, deve essere verificata ulteriormente in quanto
a) non sempre (ma spesso) in presenza di problemi ai flessori plantari vi è associato il segno di Trendelenburg
b) non tutti gli autori sono concordi nell'attribuire ai flessori plantari l'azione di propulsione del baricentro durante il doppio appoggio
c) andrebbe calcolato il momento inerziale causato dalla improvvisa decelerazione che si verifica in questa fase del cammino e che si somma al momento esercitato dalla forza peso. Infine il calcolo dei momenti muscolari e la ripresa cinematica sarebbe preferibile acquisirli con opportuni strumenti.



Ultimo aggiornamento Venerdì 05 Marzo 2010 19:10
 

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