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Valutazione ematochimica e funzionale nella protesizzazione di anca: studio retrospettivo PDF Stampa E-mail
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Lunedì 01 Marzo 2010 01:29
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Valutazione ematochimica e funzionale nella protesizzazione di anca: studio retrospettivo
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Valutazione ematochimica e funzionale nella protesizzazione di anca: studio retrospettivo

Fabio Bernetti*, Giuseppe Mancino**, Antonello Fasone**, Alfonso Massimiliano Cassarino***
*primario U.F. Ortopedia Clinica Santa Barbara Gela (Cl), **dirigenti medici U.F. Clinica Santa Barbara Gela (Cl), *** Dipartimento di Specialità Medico - Chirurgiche Sezione di Ortopedia e Traumatologia, Università degli Studi di Catania, direttore Prof. Giuseppe Sessa

FisiOnLine, 12 Maggio 2009


Introduzione

L’intervento per protesi d’anca rappresenta un vanto dell’ortopedia moderna, consentendo a pazienti affetti da malattie invalidanti l’articolazione coxo-femorale, prima fra tutte certamente l’artrosi, il ripristino della funzionalità articolare e della capacità deambulatoria, l’abolizione della sintomatologia dolorosa e in definitiva un evidente miglioramento della qualità di vita.
Questo successo ha decretato un aumento esponenziale del numero di tali interventi così come, inevitabilmente, l’ampliamento del ventaglio delle tecniche chirurgiche applicabili. Fra queste l’utilizzo del drenaggio postoperatorio, la cui utilità secondo i sostenitori è legata alla riduzione della possibilità di comparsa di ematoma, terreno fertile a sua volta per la comparsa di altre complicanze.
Scopo degli autori è presentare uno studio comparativo prospettico su pazienti trattati per protesi d’anca presso la nostra unità operativa nel primo semestre degli anni solari 2007 e 2008, diretto a stabilire validità, vantaggi e svantaggi dell’utilizzo di drenaggi post-operatori nella chirurgia protesica coxo-femorale.

 

Indicazioni: la coxartrosi

La malattia artrosica è un artropatia degenerativa cronica a localizzazione mono, oligo, poliarticolare, caratterizzata da alterazioni anatomopatologiche a carico sia della cartilagine articolare, sia dell’ osso subcondrale, nonché da fenomeni flogistici secondari ed incostanti della membrana capsulo-sinoviale (Monticelli, 1998).
La frequenza della malattia è molto elevata, tanto che segni radiologici di artrosi sono evidenti in più dell’80% dei soggetti di età superiore a 50 anni. Non sono risparmiati neanche i soggetti più giovani, tanto che questa malattia rappresenta al giorno d’oggi la principale causa di perdita delle giornate lavorative.
Si calcola che in Italia ne soffrano non meno di 4 milioni di soggetti, e in quasi 1/3 dei casi la coxo-femorale è l’articolazione coinvolta.
Per quanto concerne l’eziopatogenesi si riconosce un’artrosi primaria (o idiopatica) ed un’artrosi secondaria. Inoltre, come per molte altre patologie si assiste nella maggior parte dei casi ad una combinazione fra predisposizione genetica, fattori ambientali, soprattutto se capaci di gravare sul carico (quali le sollecitazioni meccaniche, l’obesità) e fattori locali che a volte vengono considerati dei veri e propri stati preartrosici (malformazioni, displasie e lussazioni congenite dell’anca, coxa plana, epifisiolisi, necrosi asettiche e artriti).
La prima alterazione anatomo-patologica della cartilagine articolare è la perdita della sua caratteristica lucentezza e la comparsa di chiazze giallastre, fino ad assumere, nelle fasi successive, un aspetto vellutato e finemente accidentato. Questo è il cosiddetto stadio dell’edema, inoltre contraddistinto dalla perdita di proteoglicani (quindi di acqua) e dal conseguente rammollimento cartilagineo.
Successivamente si ha la fissurazione, in cui si registra la rottura delle fibrille collagene e dall’ulteriore perdita di proteoglicani e acqua: ciò è causa di approfondimento del danno cartilagineo fino a giungere all’abrasione: in questa fase il processo degenerativo è ancora reversibile.
L’ulteriore perdita di tessuto e la presenza di ulcerazioni capaci di raggiungere l'osso sottostante segna l’irreversibilità del processo. La scomparsa della cartilagine articolare e la scopertura dell’osso subcondrale significa l’eburneizzazione, ovvero il primo stadio della malattia artrosica. A queste si aggiunge la presenza, al confine tra cartilagine articolare e inserzione periostea di cercini marginali o osteofiti, prodotti di trasformazione ossea di lacunee cartilaginee degenerate o di tessuto connettivale proliferante nel tentativo di riconquistare una cartilagine ormai perduta.
Completano il quadro le vacuolizzazioni ossee sottocodrali, sebbene la natura di queste pseudocisti ossee (penetrazione di liquido sinoviale attraverso fissurazioni delle cartilagini? Fenomini ischemici? Displasia disreattiva del midollo?) non è chiarita.
Il dolore artrosico, generalmente il primo sintomo della malattia, è definito "meccanico", in quanto risvegliato dall’attività motoria ed è alleviato dal riposo. Inizialmente sordo ed accentuato da una prolungata attività dell’articolazione colpita, si aggrava progressivamente, manifestandosi successivamente anche dopo movimenti minimi.
E’ localizzato alla base del triangolo dello Scarpa e si irradia al trocantere e al ginocchio. Può accompagnarsi ad altre manifestazioni, fra cui le più frequenti e rilevanti per il paziente sono la rigidità, la limitazione funzionale e il crepitio.
La rigidità è prevalentemente mattutina o comunque insorge dopo prolungata inattività (appunto la notte) ed è di breve durata, generalmente di 10-15 minuti.
La limitazione funzionale, ovvero una crescente difficoltà nell’esecuzione dei movimenti, è nell’artrosi spesso proporzionale al danno cartilagineo, ma talvolta può comparire solo negli stati più avanzati.
A malattia conclamata l’arto è atteggiato in adduzione, extrarotazione e flessione dell’anca, compensate da atteggiamento in lordosi e scoliosi del tratto lombare.
La diagnosi di coxartrosi è squisitamente radiologica. E’ sufficiente una radiografia nelle proiezioni standard per evidenziare i segni fondamentali della patologia, necessari, oltreché per la diagnosi, anche per la classificazione:
1) riduzione della rima articolare: è secondaria alla riduzione dello spessore cartilagineo e nella maggior parte dei casi interessa il settore supero esterno dell’articolazione;
2) sclerosi dell’osso sub condrale;
3) geodi;
4) osteofitosi, ovvero esuberanti escrescenze ossee quasi sempre rintracciabili sui bordi articolari;
5) deformazioni della testa femorale, dovute al rimodellamento osseo indotto dal processo degenerativo.
In alcuni casi sono riconoscibili le alterazioni, congenite o acquisite, che hanno portato alla malattia.
Il trattamento medico e fisioterapico, che ha una sua validità nelle fasi iniziali della malattia deve necessariamente lasciare posto nelle forme avanzate al trattamento chirurgico, e in particolar modo, nel rispetto dei tempi giusti per l’età e lo stadio della patologia, alla sostituzione protesica.

 

L’intervento

Impiantare una protesi totale d’anca significa sostituire un’ articolazione coxo-femorale irrecuperbilmente usurata, con una artificiale.
Questa deve saper rispondere a requisiti meccanici (resistenza adeguata alle sollecitazioni applicate, ancoraggio stabile, minimizzazione dell’usura dei componenti), biologici (massima biotollerabilità dei materiali, biotollerabilità dei detriti di usura) e chirurgici (facilità di inserzione e di posizionamento dei componenti, minimizzazione del trauma operatorio, possibilità di eseguire un re-intervento).
La protesi totale d’anca consta essenzialmente di due componenti: la femorale, inserita nel canale midollare e su cui si fissa la testina protesica che andrà ad articolarsi con la componente cotiloidea e la cotiloidea stessa, fissata all’ ilio del bacino.
I materiali utilizzati e utilizzabili, tra i quali il chirurgo può operare la sua scelta, sono diversi. Da molti anni si preferisce l’utilizzo di leghe in titanio e rivestimento in idrossiapatite (materiale ceramico di composizione analoga all’osso) per lo stelo femorale, con testina in ceramica ad alta resistenza o in leghe di metallo al titanio, stelo che viene incastrato a “press-fit” (cioè a pressione) nel canale femorale.
Anche la componente acetabolare consta di una porzione in titanio, che ancora ad incastro si inserisce nel bacino, e da una superficie di rivestimento interno in genere in polietilene ad alta densità.
La normale anatomia dell’anca è sostenuta dall’utilizzo di colli “modulari” , in grado di garantire una scelta di 27 diversi colli sia per lunghezza sia per inclinazione grazie a diversi 9 modelli sul piano antero-posteriore e 3 nel piano sagittale (antiversione o retroversione).
Un ulteriore versatilità dell’impianto è fornita dalle diverse lunghezze e dimensioni di testina e stelo. Va da sé che l’accoppiamento protesico che si realizza tra testina e cotile, entrambi in ceramica, risulta a bassissimo coefficiente di usura e in grado di sostenere una permanenza importante.




Ultimo aggiornamento Lunedì 01 Marzo 2010 12:36
 

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