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Necrosi avascolare della testa del femore (NATF) in un paziente radioterapeutizzato: descrizione e caso clinico PDF Stampa E-mail
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Necrosi avascolare della testa del femore (NATF) in un paziente radioterapeutizzato: descrizione e caso clinico
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Necrosi avascolare della testa del femore (NATF) in un paziente radioterapeutizzato: descrizione e caso clinico

Fabio Bernetti*, Giuseppe Mancino, Antonello Fasone**, Alfonso Massimiliano Cassarino, Abela Salvatore Claudio***
*primario U.F. Ortopedia Clinica Santa Barbara Gela (Cl), **dirigenti medici U.F. Clinica Santa Barbara Gela (Cl), ***Azienda Universitaria Policlinico, Dipartimento di Neuroscienze, Scuola di Spec.Medicina Fisica e Riabilitazione

FisiOnLine, 10 Novembre 2008


Introduzione

La necrosi avascolare della testa del femore, malattia ischemica relativamente comune, è caratterizzata dalla morte cellulare (di estensione varia) della porzione cefalica femorale. La conseguenza più ovvia dei fenomeni necrotici, quindi del mancato rinnovamento cellulare, è l ‘alterazione dell’anatomia loco regionale, dell’impalcatura ossea quindi il suo tracollo, con conseguenze gravi sull’articolarità dell’anca.

 

Cenni anatomici

Il femore, il più voluminoso fra tutte le ossa del corpo, consta di una diafisi, di un’epifisi prossimale e una distale.
L’estremità superiore presenta la testa, sferiforme, deputata all’articolazione con l’osso dell’anca, quindi il collo anatomico, cilindriforme , con asse diretto dall’alto verso il basso e medio-lateralmente. Lateralmente, alla base del collo anatomico troviamo il grande trocantere, mentre posteromedialmente il piccolo trocantere, tra loro separati anteriormente della linea intertrocanterica, posteriormente dalla cresta intertrocanterica. La vascolarizzazione della struttura ossea è garantita dall’apporto ematico dell’anello arterioso esterno (circonflessa mediale e laterale) che fornisce più dei 2/3 dell’apporto vascolare della epifisi prossimale superiore, dai rami osteoarticolari dell’iliaca interna (glutea superiore e otturatoria) e dall’anello arterioso interno, detto anche circolo epifisario intraosseo.

 

Epidemiologia e incidenza

Colpisce prevalentemente soggetti di sesso maschile (rapporto uomini/donne 3:1) e di età compresa tra i 50 e i 60 anni. In realtà tale rapporto diminuisce sensibilmente focalizzando la nostra attenzione sulle donne di età postmenopausale, tradendo tra l’altro l’influenza ormonale sulla sua patogenesi. La razza bianca inoltre, verosimilmente a causa di un’irrorazione meno marcata, risulta (Trueta et Harrison 1953) maggiormente gravata rispetto la nera. Sembra inoltre che la necrosi avscolare abbia una preferenza verso l’arto destro piuttosto che verso il sinistro, segno secondo alcuni dell’influenza meccanica sulla patogenesi. In realtà a nostro avviso, la differenza nella frequenza di comparsa fra i due arti riportata dalla letteratura non è sufficientemente ampia da supportare un ipotesi patogenetica del genere.

 

Eziopatogenesi

L’eziopatogenesi è, con ogni probabilità, di natura ischemica. Acceso è invece il dibattito sulle possibile cause dell’ inadeguatazza vascolare: congestione venosa o obliterazione arteriosa, ostruzioni intra o extra vascolari per la letteratura attuale si presentano come ugualmente valide. Tra tutte le cause di sofferenza vascolare ipotizzate , presentano una correlazione statistica molto forte con la necrosi avascolare della testa del femore:
a)le iperlipidemie: gli emboli grassi sono causa di ostruzioni intravascolari ma anche di compressioni ab estrinseco
b)le turbe della coagulabilità
c)le iperuricemie: l ‘accumulo di urati è in grado di causare alterazioni endoteliali e susseguenti obliterazioni vascolari
d)la macroangiopatia diabetica
e)le vasculiti
f)i traumi ossei diretti: in particolar modo le fratture associate alla lacerazione della capsula,quindi associate,con molta probabilità alla lesione dell’arteria circonflessa (responsabile dei 2/3 della vascolarizzazione della testa del femore) causano frequentemente NATF .Vanno inoltre menzionati i fattori direttamente capaci di causare danno osseo, quali la radionecrosi , frequentemente rilevata in pazienti oncologici(soprattutto neoplasie del piccolo bacino).

 

Anatomia patologica

La lesione caratteristica dello stato iniziale della malattia è la necrosi ischemica degli osteociti. I fenomeni riparativi che ne consuegono, oltre l’immediato avvento dei macrofagi, constano dell’attività osteoriparativa degli osteoclasti, responsabili della delimitazione del tessuto necrotico con tessuto osseo neoformato. La circoscrizione della necrosi che ne deriva, strutturalmente incapace di sostenere il carico corporeo, sfocia inevitabilmente in cedimenti, crolli, deformità articolari e in ultima battuta inevitabili degenerazioni artrosiche. Le classificazioni anatomo patologiche, fondamentali da un punto di vista terapeutico-prognostico (come vedremo più avanti) a cui poter fare riferimento sono molteplici,tra queste menzioniamo:
1) La classificazione di Arlet e Ficat (1980), ideata in epoca precedente all’avvento della TAC, rimane tutt’oggi il metodo di definizione maggiormente usato. La classificazione prevede 4 stadi di gravità crescente sulla base dei reperti radiografici, quindi sulla distinzione dei tessuti coinvolti dalla necrosi

Classificazione di Arlet e Ficat

Tipo I Scomparsa del midollo emopoietico
Tipo II Necrosi del midollo giallo
Tipo III Necrosi completa midollare e trabecolare
Tipo IV Necrosi completa con densa fibrosi midollare e neoformazione ossea

2) Ohzono et al 1992 imperniato, sull’estensione e la localizzazione della necrosi. Ohzono correlò in studi successivi i diversi stadi della sua classificazione con la probabilità che questi potessero andare incontro a collasso
3) Markus et al. 1973,che prevede una distinzione in 6 diversi momenti:

Classificazione di Markus
Classe I Aspetto chiazzato nella porzione antero superiore della testa
Classe II Area infartuale ben demarcata
Stadio III Ovalizzazione della testa o radiolucenza a semiluna
Stadio IV Collasso evidente della testa
Stadio V Collasso con segni di artrosi
Stadio VI Marcate alterazione artrosiche


4) Angolo di Kerboull, basatao sull’estensione degli angoli di necrosi (angolo necrotico combinato):
kerboull

Clinica

Le situazioni a cui globalmente può essere legata la manifestazione dolorosa sono 3:
- l'obliterazione vascolare,che sebbene da alcuni venga riferita in maniera piuttosto precisa è nella maggior parte dei casi vaga e sfumata
- il collasso osseo
- il carico dell'articolazione:tutte le condizioni in grado di provocare il coinvolgimento meccanico dell'articolazione, quali la deambulazione (in cui il paziente manifesta una marcata zoppia), lo sforzo, il carico ma anche un semplice colpo di tosse,sono in grado di esacerbare la manifestazione dolorosa, che invece va incontro a decisa regressione con il riposo. Il dolore è di solito riferito alla regione inguinale con irradiazione alla faccia anteriore della coscia, più raramente alla regione glutea. Frequentemente rilevabile la limitazione articolare, marcate soprattutto la riduzione della flessione e dell'intrarotazione, con dolorabilità agli estremi del range.

 




 


Diagnosi

Anticipando il paragrafo successivo, evidenziamo come il trattamento sia prevalentemente chirurgico, motivo per cui una diagnosi precoce è quanto mai auspicabile. La coxalgia ha come prima indicazione strumentale la radiografia standard. Purtroppo nelle fasi iniziali della malattia l’rx può essere del tutto negativo (i reperti radiologici si possono positivizzare anche a distanza di molti mesi rispetto l’esordio clinico) motivo per cui diventa d’elezione la risonanza magnetica, in grado di svelare le fasi più precoci della malattia, ben prima che esse siano visibili alla radiografia tradizionale. L’edema midollare è il primo segno strumentalmente rilevabile,quindi può comparire un’area triangolare od ovoidale sub condrale con il tipico aspetto bifasico.
Il primo segno radiologicamente rilevabile è una sottile sclerosi dell’osso nella zona di carico: questo è seguito da una caratteristica zona di lucentezza sub condrale (il segno della semiluna).A questo segue il collasso dell’osso (appiattimento della testa femorale) e, alla fine, il restringimento dello spazio articolare e alterazioni di tipo osteoartrosico a carico delle ossa prospicienti l’articolazione.
Anche la scintigrafia ossea, ottima nello stadio preradiologico, permette una diagnosi di diversi mesi precedente rispetto la comparsa delle prime manifestazioni radiologiche: la lesione si presenta come un area fredda con ipercaptazione perilesionale.

 

Terapia

La prospettiva terapeutica da scongiurare è la protesi totale d'anca: ciò è possibile attraverso un intervento chirurgico tempestivo, sempre che il paziente sia disposto ad accettare il rischio di insuccesso che è tanto più elevato quanto aumenta lo stadio della malattia (da qui l'importanza terapeutica e prognostica della stadiazione): solo l'intervento chirurgico può offrire la possibilità di prevenire gravi disfunzioni articolari.
Inoltre la malattia e' generalmente irreversibile quando diventa evidente all'rx. Il trattamento deve essere ovviamente contestualizzato a diversi fattori, quali l'eziologia e la gravità della malattia, la sua estensione e il grado di funzionalità articolare, ma anche all'età del paziente e alle sue necessità e condizioni lavorative. Gli interventi vanno distinti in conservativi(tra i principali core biopsy, trapdoor procedure e osteotomie) e sostitutivi.

Interventi conservativi
1) La core biopsy è la procedura usualmente utilizzata negli stadi iniziali della malattia (I e II secondo Arlet e Ficat). L'intervento consiste nell'esecuzione di perforazioni singole o multiple nell'asse del collo femorale realizzato con frese di diametro crescente, attraverso il quale si posiziona nella zona lesa un innesto osseo autologo potenzialmente capace di indurre un processo di neovascolarizzazione, apportando un contingente di cellule vive e fornendo altresi un supporto meccanico incaricato di impedire cedimenti strutturali.
Una variante della core biopsy utilizzata negli stadi successivi della malattia (III e IV secondo Arlet e Ficat) è la "trapdoor procedure" ovvero un innesto osseo spongioso attraverso una finestra nella cartilagine della testa del femore. Questa tecnica è indicata nei pazienti di stadio III non gravati da particolare ampiezza delle lesioni (angolo necrotico combinato secondo Mont inferiore a 200°)

grafico 1 trap door

2) Le osteotomie hanno lo scopo di cambiare l'orientamento della testa femorale per spostare dalla zona di carico l'area necrotica verso una zona di non carico e quindi ridurre il rischio di collasso. Sono impiegate negli stadi I ,II e III della classificazione di Arlet e Ficat. Tra le diverse tecniche le osteotomie di varizzazione, valgizzazione e derotative.

 

grafico 2 intervento derotazione

 

grafico 3 intervento varizzazione

Interventi sostitutivi

1) Le protesi biarticolate, che si impiantano nel femore, non richiedono l'impianto di un cotile, per questo mantengono l'integrità dell'acetabolo. Questa soluzione ha indicazione in soggetti giovani la cui testa femorale ha una morfologia compromessa,ma dove l'integrità del cotile è salvaguardata.
2) le protesi totali,in cui testa femorale e acetabolo vengono completamente sostituite, sono la soluzione inevitabile quando le superfici articolari sono irrimediabilmente danneggiate.

Case report

D.E. ,43 anni, maschio, nato da parto eutocico da genitori non consanguinei e anamnesi patologica negativa per patologie di natura genetica o ortopedica. Genitori viventi e 4 fratelli in buone condizioni di salute. Allattato naturalmente, normali le tappe di sviluppo psicofisico, ha goduto sempre di buone condizioni di salute. Non bevitore,non fumatore.
Riferisce all’anamnesi patologica remota Linfoma di Hodgkin, diagnostico all’età di 38 anni, trattato con protocollo chemio-radioterapico, in attuale follow up presso centro oncologico specialistico.
Il paziente si porta alla nostra attenzione a causa di persistenti manifestazioni dolorose all’anca sinistra, esacerbate dal carico e solo leggermente affievolite dal riposo e resistenti alle terapie mediche.
All’esame obiettivo manifesta anca atteggiata in flessione e abduzione, dolore in sede inguinale e trocanterica. Articolarità: flessione 90°,abduzione 10°,adduzione 10°, impediti i movimenti rotatori. Evidente zoppia di fuga e caduta.
All’esame radiografico si presentano segni gravi di coxartrosi sinistra, con sclerosi delle faccette articolari e grosse cisti sub condrali di significato artritico. Ristretta l’interlinea articolare coxo-femoralea atteggiamento in valgismo dell’anca. Minimi segni di coxartrosi contro laterale.
Si procede chirurgicamente mediante intervento di artroprotesi totale dell’anca sinistra, a cui seguono opportune terapie riabilitative. Ai controlli successivi il paziente riferisce scomparsa delle manifestazioni dolorose e delle zoppie, sia di carico che di fuga.

 


Ultimo aggiornamento Lunedì 01 Marzo 2010 12:38
 

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