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Necrosi avascolare della testa del femore (NATF) in un paziente radioterapeutizzato: descrizione e caso clinico - Seconda pare PDF Stampa E-mail
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Lunedì 01 Marzo 2010 01:14
Indice
Necrosi avascolare della testa del femore (NATF) in un paziente radioterapeutizzato: descrizione e caso clinico
Seconda pare
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Diagnosi

Anticipando il paragrafo successivo, evidenziamo come il trattamento sia prevalentemente chirurgico, motivo per cui una diagnosi precoce è quanto mai auspicabile. La coxalgia ha come prima indicazione strumentale la radiografia standard. Purtroppo nelle fasi iniziali della malattia l’rx può essere del tutto negativo (i reperti radiologici si possono positivizzare anche a distanza di molti mesi rispetto l’esordio clinico) motivo per cui diventa d’elezione la risonanza magnetica, in grado di svelare le fasi più precoci della malattia, ben prima che esse siano visibili alla radiografia tradizionale. L’edema midollare è il primo segno strumentalmente rilevabile,quindi può comparire un’area triangolare od ovoidale sub condrale con il tipico aspetto bifasico.
Il primo segno radiologicamente rilevabile è una sottile sclerosi dell’osso nella zona di carico: questo è seguito da una caratteristica zona di lucentezza sub condrale (il segno della semiluna).A questo segue il collasso dell’osso (appiattimento della testa femorale) e, alla fine, il restringimento dello spazio articolare e alterazioni di tipo osteoartrosico a carico delle ossa prospicienti l’articolazione.
Anche la scintigrafia ossea, ottima nello stadio preradiologico, permette una diagnosi di diversi mesi precedente rispetto la comparsa delle prime manifestazioni radiologiche: la lesione si presenta come un area fredda con ipercaptazione perilesionale.

 

Terapia

La prospettiva terapeutica da scongiurare è la protesi totale d'anca: ciò è possibile attraverso un intervento chirurgico tempestivo, sempre che il paziente sia disposto ad accettare il rischio di insuccesso che è tanto più elevato quanto aumenta lo stadio della malattia (da qui l'importanza terapeutica e prognostica della stadiazione): solo l'intervento chirurgico può offrire la possibilità di prevenire gravi disfunzioni articolari.
Inoltre la malattia e' generalmente irreversibile quando diventa evidente all'rx. Il trattamento deve essere ovviamente contestualizzato a diversi fattori, quali l'eziologia e la gravità della malattia, la sua estensione e il grado di funzionalità articolare, ma anche all'età del paziente e alle sue necessità e condizioni lavorative. Gli interventi vanno distinti in conservativi(tra i principali core biopsy, trapdoor procedure e osteotomie) e sostitutivi.

Interventi conservativi
1) La core biopsy è la procedura usualmente utilizzata negli stadi iniziali della malattia (I e II secondo Arlet e Ficat). L'intervento consiste nell'esecuzione di perforazioni singole o multiple nell'asse del collo femorale realizzato con frese di diametro crescente, attraverso il quale si posiziona nella zona lesa un innesto osseo autologo potenzialmente capace di indurre un processo di neovascolarizzazione, apportando un contingente di cellule vive e fornendo altresi un supporto meccanico incaricato di impedire cedimenti strutturali.
Una variante della core biopsy utilizzata negli stadi successivi della malattia (III e IV secondo Arlet e Ficat) è la "trapdoor procedure" ovvero un innesto osseo spongioso attraverso una finestra nella cartilagine della testa del femore. Questa tecnica è indicata nei pazienti di stadio III non gravati da particolare ampiezza delle lesioni (angolo necrotico combinato secondo Mont inferiore a 200°)

grafico 1 trap door

2) Le osteotomie hanno lo scopo di cambiare l'orientamento della testa femorale per spostare dalla zona di carico l'area necrotica verso una zona di non carico e quindi ridurre il rischio di collasso. Sono impiegate negli stadi I ,II e III della classificazione di Arlet e Ficat. Tra le diverse tecniche le osteotomie di varizzazione, valgizzazione e derotative.

 

grafico 2 intervento derotazione

 

grafico 3 intervento varizzazione

Interventi sostitutivi

1) Le protesi biarticolate, che si impiantano nel femore, non richiedono l'impianto di un cotile, per questo mantengono l'integrità dell'acetabolo. Questa soluzione ha indicazione in soggetti giovani la cui testa femorale ha una morfologia compromessa,ma dove l'integrità del cotile è salvaguardata.
2) le protesi totali,in cui testa femorale e acetabolo vengono completamente sostituite, sono la soluzione inevitabile quando le superfici articolari sono irrimediabilmente danneggiate.

Case report

D.E. ,43 anni, maschio, nato da parto eutocico da genitori non consanguinei e anamnesi patologica negativa per patologie di natura genetica o ortopedica. Genitori viventi e 4 fratelli in buone condizioni di salute. Allattato naturalmente, normali le tappe di sviluppo psicofisico, ha goduto sempre di buone condizioni di salute. Non bevitore,non fumatore.
Riferisce all’anamnesi patologica remota Linfoma di Hodgkin, diagnostico all’età di 38 anni, trattato con protocollo chemio-radioterapico, in attuale follow up presso centro oncologico specialistico.
Il paziente si porta alla nostra attenzione a causa di persistenti manifestazioni dolorose all’anca sinistra, esacerbate dal carico e solo leggermente affievolite dal riposo e resistenti alle terapie mediche.
All’esame obiettivo manifesta anca atteggiata in flessione e abduzione, dolore in sede inguinale e trocanterica. Articolarità: flessione 90°,abduzione 10°,adduzione 10°, impediti i movimenti rotatori. Evidente zoppia di fuga e caduta.
All’esame radiografico si presentano segni gravi di coxartrosi sinistra, con sclerosi delle faccette articolari e grosse cisti sub condrali di significato artritico. Ristretta l’interlinea articolare coxo-femoralea atteggiamento in valgismo dell’anca. Minimi segni di coxartrosi contro laterale.
Si procede chirurgicamente mediante intervento di artroprotesi totale dell’anca sinistra, a cui seguono opportune terapie riabilitative. Ai controlli successivi il paziente riferisce scomparsa delle manifestazioni dolorose e delle zoppie, sia di carico che di fuga.

 




Ultimo aggiornamento Lunedì 01 Marzo 2010 12:38
 

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