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Il metodo Cyriax PDF Stampa E-mail
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Lunedì 01 Marzo 2010 00:48
Indice
Il metodo Cyriax
Seconda parte
Tutte le pagine

Il metodo Cyriax


Ft Maurizio Ruga* Dr Giuseppe Ridulfo**
* Libero professionista ** Servizio di Riabilitazione Funzionale Casa di Cura Pederzoli di Peschiera del Garda

Inserto Scientifico dei Quaderni AITR n°3 - 1993

 


Il metodo diagnostico e terapeutico che viene insegnato nei corsi Cyriax è costituito da un insieme di nozioni e di schemi che consentono la diagnosi e il trattamento di molte lesioni dell'apparato del movimento. L'accento è posto sulle capacità diagnostiche che devono ovviamente essere le più ampie possibile per evitare di passare accanto a lesioni gravi; ma il campo d'azione terapeutico elettivo è costituito dalle cosiddette lesioni "minori" dei tessuti molli.
Spesso i pazienti che soffrono di queste patologie vengono un po' trascurati perché l'interesse degli operatori sanitari viene attratto dalle malattie più gravi, ma con il miglioramento delle condizioni sanitarie medie i pazienti sono sempre meno propensi a sopportare disturbi anche non gravi o comunque accettano sempre meno volentieri delle malattie che si risolvono in tempi molto lunghi.
A titolo di esempio esamineremo come si comporterebbe un terapista edotto del metodo Cyriax di fronte ad un paziente affetto da lombalgia e di fronte ad un paziente con distorsione della caviglia.
Bisogna premettere alcune basi fisiopatologiche che permettono di dare una interpretazione logica ai fenomeni dolorosi.
La prima è costituita dal dolore riferito. Il fenomeno è ben noto a tutti quanti quando si tratta di dolori viscerali: un esempio a tutti familiare è quello del dolore anginoso in cui la sensazione dolorosa dovuta allo spasmo delle coronarie viene avvertita a livello del braccio sinistro; oppure quello del dolore epato-colecistico che si manifesta alla spalla destra. Molte difficoltà nella diagnosi delle lesioni dei tessuti molli sono dovute alla dissociazione topografica fra sede anatomica della lesione e il luogo in cui il dolore da essa provocato viene localizzato, fenomeno che non è appannaggio esclusivo del dolore di origine viscerale ma che si osserva anche nel dolore di origine somatica; come molti Autori hanno dimostrato (Kellgren J.H. 1938) anche in questi casi oltre che nel dolore viscerale il sintomo viene avvertito ad una certa distanza dal luogo da cui origina.
L'intuizione e lo studio fondamentale nella chiarificazione di questo fenomeno avvenne nel 1936 ad opera di Lewis che riuscì ad evocare un dolore pseudo-sciaticale iniettando una soluzione irritante nella profondità delle masse muscolari lombari; il successivo studio di Kellgren dimostrò come l'infiltrazione con soluzione salina ipertonica dei legamenti intervertebrali evocasse un dolore irradiantesi in modo segmentario e che non attraversava la linea mediana.
Un'altra difficoltà nella comprensione del fenomeno legato al dolore riferito deriva anche dal fatto che ci sono delle aree del corpo in cui la cute e le strutture da essa coperte hanno differente origine embriologica a causa della differente velocità di crescita dei diversi metameri.
Per esempio il Latissimus dorsi che è innervato da fibre che originano dal nervo toracodorsale, derivante dalla corda posteriore del plesso brachiale, formato perciò dai segmenti cervicali C6, C7 e C8, si inserisce sulla cresta iliaca, dove però sarebbe logico trovare una innervazione derivante da segmenti più bassi.
Ci sono alcune regole che governano le manifestazioni del dolore riferito e che possono aiutare il clinico ad orientarsi in questo difficile campo. Infatti esso:
1) Non supera la linea mediana
(Un dolore accusato in una zona mediana del corpo deve originare da una struttura monolaterale, come pure la sorgente di un dolore riferito bilateralmente deve essere cercata in zona mediana)
2) Ha una proiezione segmentaria
(Un dolore che ha avuto origine in una struttura derivata da quinto metamero lombare riferisce il dolore solo nel dermatoma L5)
3) Generalmente viene proiettato distalmente
4) La sede della lesione non coincide necessariamente con la zona dolente
5) Il dolore viene avvertito in qualche punto del dermatoma corrispondente, non necessariamente in tutto il dermatoma
6) C'è una discordanza nella topografia di dermatomi, miotomi e sclerotomi che spesso non si sovrappongono
7) L'ampiezza della zona, cui viene riferito il dolore è determinata da:
a) L'intensità dello stimolo doloroso b) La profondità in cui risiede il tessuto danneggiato c) L'estensione del dermatoma

Come in tutti campi della medicina l'anamnesi è una parte essenziale nell'approccio con il paziente, e se accettiamo l'ipotesi del Cyriax secondo cui il 90% delle lombalgie possa essere dovuto ad una protrusione discale che in qualche modo comprime la dura madre, dovremo essere in grado di dimostrare una discreta correlazione fra i disturbi lamentati dal paziente e lo posture da lui assunte, in quanto l'aumento della pressione interdiscale, come dimostrato dal Nachemson, favorisce la sua protrusione posteriore; per cui il paziente probabilmente ci dirà che mentre stare seduto aggrava il suo problema, stare sdraiato provoca un sollievo della sintomatologia, che la tosse aggrava i suoi disturbi e così via.
Accertato che il disturbo è di origine discale occorre anche scoprire di che tipo di protrusione si tratti perché prognosi e terapia sono molto differenti in relazione all'età del paziente: se si tratta di un paziente di mezza età che ha già avuto attacchi similari è possibile che il disturbo sia originato da un piccolo frammento di fibrocartilagine discale che periodicamente si sublussa e va a comprimere la dura madre provocando il dolore, la contrattura muscolare, l'eventuale scoliosi antalgica e così via.
In questi casi la manipolazione è di scelta perché probabilmente risolverà la sintomatologia rapidamente e senza reliquati.
Se il paziente è più giovane,diciamo sui 25-30 anni, è probabile che il dolore sia ancora causato da una protrusione discale, ma in questo caso è probabile che si tratti di una protrusione principalmente costituita da materiale nucleare.
Anche in questo caso l'anamnesi ci aiuta a risolvere il quesito diagnostico perché se una protrusione è costituita prevalentemente dal materiale gelatinoso di origine nucleare il disturbo si manifesterà in modo gradualmente ingravescente dato che il gel nucleare ha una notevole viscosità ed impiega un tempo piuttosto lungo a spostarsi dalla sua sede naturale.
Da questo discende la logica proposta terapeutica: per cercare di riportare il gel nucleare nella posizione originaria occorrerà esercitare una trazione continua e prolungata sulla colonna vertebrale in modo che l'incremento della pressione negativa all'interno del disco possa portare il nucleo verso il centro del disco ripristinando così lo stato di salute del paziente.
Se invece il paziente che stiamo visitando è piuttosto anziano e ci dice che soffre di dolori lombari che si aggravano progressivamente durante il corso della giornata o dopo sforzi e che diminuiscono stando a letto, scarteremo a priori l'ipotesi che si tratti di una protrusione di tipo nucleare, il nucleo polposo infatti scompare completamente verso i 55-60 anni, mentre prenderemo in esame l'ipotesi che si tratti di una stenosi del canale midollare. La stenosi potrà essere determinata prevalentemente da ipertrofia delle faccette articolari posteriori conseguente all'artrosi oppure alla procidenza del legamento longitudinale posteriore (LLP) causata dal venir meno della sua tensione in conseguenza del riassorbimento completo del disco intervertebrale.
L'esame obiettivo ci permetterà di discernere quale delle due ipotesi sia la più verosimile: la flessione anteriore del tronco, infatti, mettendo in tensione il LLP, dovrebbe alleviare la sintomatologia del paziente; mentre in caso di ipertrofia dei massicci articolari questo movimento aggraverà o lascerà invariati i disturbi del paziente.
In questi pazienti dal punto di vista terapeutico occorrerà sfiammare le radici e la dura madre con una idonea terapia medica e con il riposo; mentre ginnastica, manipolazioni o trazioni probabilmente aggraveranno il disturbo.
L'interpretazione della diagnosi differenziale permette di avere una scelta terapeutica precisa che sa dare un'indicazione sicura ed affidabile alla manipolazione quando il conflitto disco-vertebrale è riducibile e permette di inviare all'ortopedico il paziente per un'eventuale scelta chirurgica in caso di irriducibilità della causa, o per una meno cruenta epidurale.

Il metodo Cyriax, quindi; dopo un'anamnesi ed un esame clinico preciso permette di conoscere il tipo di protusione discale:
1) POSTERO CENTRALE
a) Lombalgia cronica (piccola protrusione anulare, nucleare, mista che comprime la dura madre)
- dolore centrale o bilaterale
- piccolo schema articolare parziale
- assenza di segni neurologici
- pochi o nulli segni durali
b) Lombalgia acuta
- grande protrusione
evidente schema articolare parziale
- sintomi e segni durali certi
c) Rottura del legamento vertebrale comune posteriore
- protusione massima di tutto il contenuto intradiscale (intervento urgente)!
- non manipolare

2) POSTERO LATERALE
a) protrusione postero-laterale primaria
- compressione di una radice senza precedente compressione durale
- età 18-35 anni
- raramente deficit neurologico
- non manipolare
b) protusione postero-laterale secondaria
- compressione di una radice nervosa dopo compressione durale
- possibilità di deficit neurologico

3) ANTERIORE
a) malattia di Scheuermann
- predispone ad attacchi ripetuti di protrusione discale
b) mushroom phenomenon

4) VERTICALE
a) noduli di Schmorl
b) disco biconvesso

5) CIRCOLARE
- degenerazione discale con osteofitosi

Questa è un'incompleta differenziazione delle protrusioni discali, ma può servire per comprendere la logica del metodo.
Le indicazioni per una corretta manipolazione tengono in considerazione fattori anatomo-patologici, anamnesi, quadro clinico, evoluzione, età, sintomi e loro modificazioni dopo ogni manovra, elementi articolari favorevoli.
Anche la scelta delle manovre manipolative seguirà una strategia guidata dal cambiamento dei segni e dei sintomi del paziente.
Ecco alcune regole:
1) Ogni manovra deve essere fatta a mezza forza la prima volta.
2) Bisogna controllare dopo ogni manipolazione.
3) Una tecnica che non produce miglioramento deve essere abbandonata.
4) Quando una tecnica cessa di produrre benefici, bisogna proseguire nella strategia con un'altra manipolazione.

Le tecniche vengono divise in gruppi:
- manipolazioni rotatorie
- manipolazioni in estensione
- manipolazioni anti-deviazione

 





Ultimo aggiornamento Lunedì 01 Marzo 2010 12:47
 

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