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Lunedì 01 Marzo 2010 00:42
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Il trattamento della sindrome del piriforme
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Il trattamento della sindrome del piriforme


Fabrizio Piralla
TdR, Reparto di Recupero e Rieducazione Funzionale Azienda Ospedaliera di Omegna (VB), ASL 14

Scienza Riabilitativa, 9 - 1999

 

Riassunto
Sebbene raramente riconosciuta, la sindrome del piriforme sembra essere una causa frequente di dolore al gluteo e al-l'arto inferiore. I sintomi originano dalla compressione del nervo sciatico sotto o at-traverso il ventre muscolare del piriforme, e possono anche essere causati dall'attiva-zione di punti trigger nel muscolo. Vengo-no discussi alcuni aspetti dell'eziologia della sindrome del piriforme e presentati i test clinici maggiormente citati. Il raziona-le e la modalità del trattamento con mas-saggio e stretching vengono inoltre propo-sti nel rispetto della letteratura scientifica

Il dolore sciatalgico, spesso provocato da un'ernia discale, da una stenosi lombare e da una massa tumorale, può anche essere causato da un'ematoma presente nei muscoli ischiocrurali, e talora dal muscolo piriforme divenuto così rigido e voluminoso da comprimere il nervo sciatico, scatenando dolori e parestesie alla regione glutea e alla porzione posteriore dell'arto inferiore. La sindrome del piriforme (SP), così fu definita per la prima volta da Yoeman nel 1928, nonostante venga spesso misconosciuta proprio per la presenza del classico dolore sciatalgico, sembra essere una causa non rara di dolore al gluteo e all'arto inferiore. In uno studio compiuto su 240 pazienti con manifestazioni e sintomi di radicolite lombosacrale, la SP era stata diagnosticata nel 43% dei soggetti. Questa sindrome, che colpisce prevalentemente il sesso femminile (rapporto 6:1 con gli uomini), è in grado di scatenare dolori e deficit motori all'arto inferiore così importanti da impedire all'individuo il normale svolgimento delle attività lavorative e sportive e, nei casi più severi, da limitare le normali attività della vita quotidiana.

RAPPORTI ANATOMICI TRA IL PIRIFORME E LO SCIATICO
Il muscolo piriforme è generalmente costituito da tre o più ventri che originano medialmente dalla faccia antero-interna del sacro, tra il primo e il quarto forame sacrale, e s'inseriscono mediante un unico tendine, dopo aver percorso il grande forame ischiatico, sulla faccia superiore del gran trocantere.
Nonostante siano rari gli studi elettromiografici che dimostrano l'azione meccanica del piriforme, si ritiene che questo muscolo determini l'extrarotazione del femore, quando l'anca è in posizione zero e non soggetta a carico, e l'abduzione quando l'anca è flessa a 90°. Quando invece l'arto inferiore è sottoposto al carico, sembra che il piriforme intervenga per frenare la brusca rotazione interna del femore, ad esempio nella fase d'appoggio della corsa. Inoltre, quando l'inserzione sul femore è fissa, il piriforme è in grado di produrre un'importante forza rotatoria sull'articolazione sacro-iliaca, spostando la base del sacro in avanti e l'apice indietro rispetto alle ali iliache.
Il nervo sciatico emerge dalla pelvi attraverso un unico tronco che passa, nel 85% dei casi, anteriormente al piriforme, nel 11 % dei soggetti invece la porzione peroniera del nervo sciatico passa attraverso il piriforme e la porzione tibiale anteriormente al muscolo. Ancora, nel 3% dei soggetti la porzione peroniera del nervo sciatico passa sopra e posteriormente al piriforme e la porzione tibiale anteriormente, mentre nel rimanente 1 % dei casi, il nervo sciatico attraversa il muscolo piriforme.
Questa variabilità di rapporti tra il piriforme e lo sciatico verrebbe interpretata da alcuni Autori come un tentativo "naturale" di ridurre il rischio di compressione dello sciatico, e nonostante altri affermino che lo sciatico sia maggiormente a rischio di compressione quando attraversa il ventre del piriforme, non è stato condotto nessuno studio che avvalori uno specifico significato di questa variabilità anatomica. Interpretazioni a parte, il nervo sciatico può essere sia compresso dal muscolo piriforme contro l'arcata ossea del grande forarne ischiatico sia soffocato all'interno del ventre muscolare.

EZIOLOGIA DELLA SINDROME DEL PIRIFORME
Uno stato flogistico del piriforme, in presenza di malattie infiammatorie croniche della pelvi, artrite dell'anca o miofibrosite, può comportare la formazione di bande miofasciali particolarmente fibrotiche e poco elastiche e un deposito di fibrina tra le libre muscolari del piriforme. Queste bande miofasciali e il tessuto connettivo cicatriziale si organizzano seguendo linee di forza non fisiologiche, causando, oltre ad un palpabile indurimento del ventre muscolare, una maggior resistenza meccanica allo stiramento del muscolo (stiffness).
Anche un trauma diretto al piriforme e l'azione di microtraumi ripetuti alla regione glutea, causati ad esempio dalla posizione seduta ad anche addotte ed intraruotate, possono determinare un deposito di microscopiche aderenze cicatriziali disposte longitudinalmente e trasversalmente alle fibre muscolari.
Il muscolo piriforme, divenuto più teso, impegna in modo anomalo lo spazio del grande forame ischiatico, comprimendo, specie quando viene stirato, il nervo sciatico contro l'arcata ossea del foro. Lo sciatico, nel caso in cui un suo ramo attraversi il piriforme, può rimanere soffocato anche all'interno del ventre muscolare. Il risultato in entrambi i casi non cambia: l'insulto meccanico al nervo sciatico origina una sintomatologia sciatalgica caratteristica della SP.
Anche la presenza nel piriforme di un trigger point (TP) attivo (zona iperirritabile all'interno di una bandeletta muscolare contratta e/o della sua fascia connettivale, dolorosa alla compressione e in grado di evocare un caratteristico dolore proiettato) può aumentare la stiffness intramuscolare e il diametro del ventre del piriforme. I TP attivi nel muscolo piriforme possono inoltre causare, indipendentemente dalla compressione dello sciatico, caratteristici quanto fuorvianti dolori miofasciali proiettati alla regione sacro-iliaca, alla natica e alla parte posteriore della coscia.
Come riportato da Travell e Simons, prima di diventare attivi i TP sono spesso latenti, cioè silenti dal punto di vista del dolore, ma in grado di causare una limitazione del movimento e un'ipostenia del muscolo colpito. Diverse sono le cause che attivano i TP o che irritano quelli latenti: l'attivazione dei TP del muscolo piriforme è spesso conseguenza di un sovraccarico intenso e improvviso, ad esempio quando ci si trattiene dal cadere, o quando si tenta di frenare troppo rapidamente una rotazione interna dell'arto inferiore durante un cambio di direzione in corsa, o ancora quando, poggiando un peso al suolo, si abducono e si flettono le anche impegnando notevolmente entrambi i piriformi. Altri specifici movimenti, se ripetuti a lungo, sono in grado di irritare o perpetuare i TP del piriforme: una massaggiatrice, ad esempio, presentava dolori proiettati dal piriforme a causa dell'attivazione di TP in seguito a ripetute torsioni del tronco in posizione flessa eseguite durante l'attività lavorativa.
Un trauma diretto al piriforme può essere anch'esso responsabile dell'attivazione di TP in questo muscolo.

SINTOMATOLOGIA ED INDAGINE CLINICA
La sintomatologia della SP può comprendere un rigonfiamento esteso dal sacro al gran trocantere, dolore e/o parestesie al tratto lombare, alla regione glutea, alla porzione posteriore della coscia e della gamba, alla pianta del piede, nonchè deficit motori e aree di ipoestesia all'arto inferiore. Frequentemente tali sintomi si presentano in forma più acuta dopo un lungo periodo in posizione seduta, specie con il femore intraruotato, o dopo lo svolgimento di attività sportive e lavorative particolarmente intense.
La diagnosi della SP si raggiunge principalmente con un esame clinico, anche se in alcuni casi trovano indicazione lo studio della conducibilità nervosa dello sciatico, la TAC e la risonanza magnetica che permettono di visualizzare il piriforme e le strutture neuro-vascolari limitrofe. L'osservazione del paziente e l'esecuzione di alcuni test clinici sono tuttavia sufficienti per valutare la stiffness del piriforme e la compressione dello sciatico. La rotazione esterna del femore, visibile quando il paziente in posizione supina atteggia il piede in extrarotazione, può essere un segno di tensione meccanica a carico del piriforme o di altri rotatori esterni dell'anca.
Tra i test clinici maggiormente citati in letteratura vi è il test di Freiberg, la cui esecuzione avviene con il paziente in posizione prona, flettendo passivamente il ginocchio a 90° e portando la gamba all'esterno per imprimere al femore una rotazione interna: lo stiramento del muscolo piriforme (che è un extrarotatore) scatena, in caso di positività del test, sia un dolore muscolare, sia un sintomo da compressione dello sciatico. Questo test permette inoltre di indagare il grado di estensibilità del piriforme e di altri rotatori esterni dell'anca.
Per testare in modo più analitico la tensione del piriforme, Saudek propone invece di posizionare il soggetto in decubito controlaterale, con l'anca e il ginocchio da valutare flessi a 90°, e di addurre passivamente il femore mentre si stabilizza il bacino.
Diversamente Pace e Nagle fanno eseguire al paziente una abduzione-extra-rotazione isometrica delle anche contro le mani dell'esaminatore dalla posizione seduta: il piriforme, aumentando il proprio diametro e la propria tensione durante la contrazione, può scatenare dolori miofasciali e di natura compressiva.
La palpazione della natica sofferente permette di valutare la presenza di gonfiore, la tensione del ventre muscolare e l'attività dei TP nel piriforme: la posizione più indicata prevede il soggetto sdraiato sul fianco controlaterale, con il femore interessato flesso e addotto, in modo da stirare il piriforme. Questo muscolo può essere palpato esternamente, per quasi tutta la sua lunghezza: è possibile infatti individuare l'esatta localizzazione del piriforme tracciando una linea dal bordo superiore del gran trocantere all'estremità sacro-iliaca del grande forame ischiatico.
Esercitando con le falangi distali del II e III dito una pressione trasversale alla direzione delle fibre del piriforme, si riconosceranno le bandelette contratte e, al loro interno, i TP che corrispondono alle zone più dolenti.

 





Ultimo aggiornamento Lunedì 01 Marzo 2010 13:27
 

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