Cenni di neuroanatomia e definizione dei principali deficit neuropsicologici

Chiara Negroni
Terapista della Riabilitazione e Logopedista

Riabilitazione Oggi, 4/1999

Si definisce agnosia la difficoltà o l'incapacità a riconoscere uno stimolo presentato attraverso un determinato canale sensoriale, canale che deve essere integro. Questo deficit di riconoscimento, raro da trovare come disturbo isolato, è causato da un danno cerebrale monolaterale o bilaterale, che interessa le regioni posteriori dell'encefalo per l'agnosia visiva (mancato riconoscimento di uno stimolo, oggetto-foto-disegno di un oggetto, presentati per via visiva); le regioni postrolandiche per l'agnosia tattile o stereoagnosia (mancato riconoscimento di uno stimolo, un qualsiasi oggetto, presentato per via tattile); le regioni temporali per l'agnosia uditiva (mancato riconoscimento di uno stimolo non verbale, il suono di uno strumento, il trillo dei telefono, il verso di un animale, presentato per via uditiva).
Per quanto riguarda l'agnosia tattile, è molto rara e di difficile osservazione clinica, probabilmente perché il deficit sensitivo spesso si sovrappone al disturbo agnosico; la lesione in genere produce un deficit nella mano controlaterale, quando invece il deficit si estende ad entrambe le mani, la lesione è parietale sinistra, come descritto in letteratura.
Anche l'agnosia uditiva è estremamente rara e può associarsi con sordità verbale; viene considerata dalla maggior parte degli autori tra i disturbi fonologici dell'afasia.
L'agnosia visiva è un disturbo del riconoscimento che benché raro (i casi pubblicati sono poco più di 100, Farah 1990) si può riscontrare clinicamente senza dover ricorrere a test sofisticati. Ogni paziente affetto da "disturbi visivi" di sospetta natura agnosica, viene in genere sottoposto ad una indagine oculistica approfondita, per constatare o meno quanto funzioni di acuità visiva, campo visivo, percezione dei colori, ecc. siano sufficientemente conservate da poter accedere ad un'analisi dello stimolo se vi sia una lesione lungo la via visiva retina - corteccia calcarina.
Vi sono forme particolari di agnosia (classificazioni rispetto alle quali non tutti gli autori sono concordi) che vale la pena ricordare.
La simultanagnosia è la difficoltà di riconoscimento degli oggetti, essendo conservata la capacità di analisi dei particolari.
La prosopoagnosia è la difficoltà di riconoscimento di facce note (quelle dei familiari, quelle di personaggi pubblici, politici, attori ecc.) riconoscimento che avviene attraverso il canale uditivo, la voce appartenente a quel volto, oppure attraverso caratteristiche proprie non fisiognomiche, quali il modo di camminare, di vestire, ecc.
L'agnosia per i colori, meglio definita amnesia per i colori è l'incapacità di dire il nome dei colori, a riconoscere il colore tipico riferito ad un oggetto (limone-giallo; cuore-rosso; mare-azzurro), a denominare oggetti che sono prevalentemente solo di un determinato colore (verde come: prato, rana, zucchina, insalata, ecc.); non è da confondere con le acromatopsie e le discromatopsie, dove i pazienti lamentano una visione in bianco e nero o in grigio, o con colori slavati, o solo attraverso combinazioni di due colori.
L'anosoagnosia è il mancato riconoscimento dei proprio stato di malattia da parte dei paziente. Credo che tutti i riabilitatori abbiano riscontrato questo aspetto in alcuni dei propri pazienti, aspetto che, se presente in maniera sfumata, è difficilmente distinguibile da un disturbo di non accettazione della malattia su base semplicemente psicologica. Se invece il disturbo anosoagnosico è importante, costringe noi terapisti ad una continua motivazione del paziente nei confronti dell'iter riabilitativo e quindi del proprio impegno. Ricordo a questo proposito il caso di una paziente, R.G., con una lesione temporo-parietale sinistra, da me rieducata durante sei mesi per un'afasia fluente con gergo verbale.
Ogni volta che iniziava la seduta di rieducazione, per i primi 5-10 minuti lei mi spiegava che non capiva cosa venisse a fare da me, e che ciò che le insegnavo l'aveva già appreso altrove in passato; che lei sapeva cose di ben altra portata "... le più grandi... le più importanti..." e che non voleva perdere così il suo tempo. La anosognosia, che portava inevitabilmente con sé una fortissima carica di aggressività, nei miei confronti in particolare (e nei confronti di chi la mettesse di fronte ai suoi limiti), con il passare delle settimane si ridusse notevolmente, permettendomi di procedere nel mio lavoro.
Abbiamo constatato quanto sia raro riscontrare agnosia in un paziente cerebroleso, mentre al contrario tutti noi operatori della riabilitazione abbiamo avuto tra i nostri pazienti diversi casi di aprassia. Secondo De Renzi e coll. (1980) l'aprassia è presente nel 30% dei cerebrolesi sinistri e in maniera significativamente minore in quelli destri.
Rispetto alla localizzazione delle aree responsabili, è ancora largamente seguito il modello di Lieprmann (1905-1920), più tardi reinterpretato da Geschwind (1950), per il quale l'emisfero sinistro, nel soggetto destrimane, è dominante sull'attività gestuale dell'emisfero destro, controllando così la gestualità dei due arti e della muscolatura bucco-facciale. Ne consegue che una lesione PARIETALE SN provoca aprassia di entrambi gli arti; una lesione FRONTALE SN provoca plegia a destra e aprassia solo agli arti di sinistra; una lesione dei CORPO CALLOSO provoca aprassia a sinistra senza paresi destra; una lesione dell'area PRE-MOTORIA provoca paresi a sinistra, o aprassia melocinetica, ma non AIM.
Definiamo un paziente "aprassico" quando non riesce ad eseguire "un gesto" (su comando verbale o su imitazione) nonostante l'assenza di deficit di moto o di senso o di coordinazione, sia perché possono essere assenti sia perché facciamo utilizzare al paziente l'arto non colpito dal deficit, che in genere è quello omolaterale alla lesione. L'aprassia, come anche per alcuni aspetti l'afasia, è caratterizzata dalla ben nota dissociazione automatico--volontaria: durante la vita quotidiana il paziente aprassico non è particolarmente limitato dal suo disturbo e questo è un aspetto positivo. Al contrario, quando si trova in una situazione non pragmatica ed altamente intenzionale, come durante un test a tavolino o in palestra durante la seduta di rieducazione, ecco allora affiorare la rottura dell'organizzazione gestuale. Si definisce aprassia ideativa (AI) o di utilizzazione, l'incapacità dei paziente a rappresentarsi ad "ideare" appunto, ad "evocare" il gesto da compiere: egli non sa cosa deve fare.
L'aprassia ideo-motoria (AIM) è l'incapacità dei paziente di tradurre il programma motorio che ha in mente, di cui è "conscio", in un corretto programma innervatorio: egli non sa come deve fare.
L'aprassia costruttivaè stata descritta da diversi autori: per primo da Kleist , che la definì "un disturbo delle attività di costruzione, composizione e disegno, in cui la forma spaziale del prodotto non è adeguata, in assenza di aprassia dei singoli movimenti" (1934); in seguito da Benton che asserì: "AC denota un difetto dell'abilità di combinare ed organizzare, in cui i dettagli devono essere chiaramente percepiti ed in cui le relazioni tra le parti componenti devono essere comprese per ottenere la loro sintesi" (1967).
Per altri autori l'AC è considerata la conseguenza di difetti visuocostruttivi. Vista la difficoltà dei vari autori a concordare su una definizione comune di AC in generale, ha finito col prevalere il riferimento più generico di "disturbi costruttivi". Non c'è accordo anche sulle basi anatomiche e funzionali dell'AC; anche l'incidenza del disturbo in lesioni destre e sinistre è molto variabile in letteratura: sono riportate percentuali del 30%-40% in lesioni destre, mentre per le lesioni sinistre i dati sono assolutamente variabili. L'ipotesi rispetto alla quale tutti gli autori sembrano essere concordi è che, nei due gruppi di cerebrolesi, i disturbi costruttivi differiscono qualitativamente.
L'aprassia bucco-facciale (ABIF) o aprassia orale (A0), che per prima è stata descritta da Jackson (1879), è l'incapacità a compiere un movimento a richiesta o su imitazione con i muscoli dell'apparato faringo-bucco-facciale (es. mandare un bacio, gonfiare le guance, leccarsi il labbro, ecc.).
Lo stesso meccanismo di dissociazione automatico-volontaria è qui presente come per l'aprassia degli arti: il paziente non riesce a gonfiare le guance, ma davanti ad una candela accesa non ha esitazioni a spegnerla.
"Nei destrimani la connessione fra aprassia orale e lesione dell'emisfero sinistro è altrettanto stretta di quella dell'aprassia degli arti".
In cosa consista l'attenzione, se esista o meno un sistema attenzionale unico, dove si trovi la sede anatomica dei processi attenzionali, è motivo di studio e discussione da parte di neuropsicologi e neurofisiologi, soprattutto negli ultimi cinquant'anni. Il concetto che ognuno di noi ha di attenzione, sottende una serie di implicazioni diverse. E' in generale possibile distinguere due componenti: una di INTENSITA' e una di SELETTIVITA'.
Diverse sono le classificazioni proposte da vari autori, ma uno schema piuttosto semplice e quindi utile è quello di VAN ZOMEREN E BROUWER (1994).

Selettività