N.d.R. L'articolo fa parte di un più ampio lavoro prodotto dagli stessi Autori e pubblicato sullo stesso numero di Riabilitazione Oggi, comprendente uno studio su anatomia funzionale e patologica del disco intervertebrale, meccanismi riparativi ed evoluzione sintomatologica nelle protrusioni discali.

Strategie terapeutiche a confronto

Cercheremo di illustrare il Metodo Mc Kenzie ed il Metodo Cyriax, ispiratori del nostro studio sulla causa più comune del dolore lombare. Ci soffermeremo sulle caratteristiche delle due metodiche che più si avvicinano o si allontanano sia nei presupposti teorici che nelle applicazioni pratiche, illustrandone, secondo la nostra esperienza, le maggiori indicazioni ed i limiti.


II Metodo Mc Kenzie

II metodo Mc Kenzie ha conseguito, negli ultimi anni, un ampio riconoscimento in Italia quale metodo conservativo per il trattamento dei disturbi meccanici della colonna vertebrale. Sulla base degli studi compiuti da Cyriax, confermati dai dati scientifici più recenti, Mc Kenzie identifica due importanti fattori che predispongono alla lombalgia:
1 - La cattiva postura da seduto. Sedendosi in posizione scorretta la colonna è in flessione ed aumenta la pressione intradiscale.
2 - La frequenza di flessione nel nostro modo di vivere. Nei gesti della vita quotidiana si nota una chiara prevalenza di attività in flessione rispetto alle attività in estensione.
Questi due fattori, quando sono associati e ripetuti giornalmente, predispongono ad un cedimento, per eccesso di sforzo, dei tessuti molli che sostengono la colonna vertebrale (dischi intervertebrali).
È essenziale, per l'approccio Mc Kenzie, che la maggior parte dei dolori lombari abbia un'origine di natura meccanica. II dolore meccanico viene definito come dolore esacerbato dalla deformazione meccanica dei tessuti molli, tale da attivare il sistema nocicettivo. Lo sforzo può essere riferito ad un movimento o al mantenimento di una postura. È possibile inoltre riscontrare un'irritazione chimica dei recettori nocicettivi ad opera di un processo infettivo, in corso di flogosi in post-trauma; in tal caso seguirà una fase di rigenerazione e riparazione fibrosa dei tessuti con cicatrice e perdita di funzione (movimento limitato).

II metodo Mc Kenzie è suddivisibile in 3 componenti fondamentali:
1- DIAGNOSI MECCANICA
2- TRATTAMENTO MECCANICO
3- PREVENZIONE DELLE RECIDIVE O PROFILASSI

DIAGNOSI MECCANICA
L'approccio Mc Kenzie ripartisce i pazienti in 3 principali categorie (sindrome da postura, sindrome da disfunzione, sindrome da derangement) sulla base del meccanismo che produce il dolore. Le tre sindromi vengono quindi ulteriormente distinte in base alla localizzazione del dolore ed alla presenza o assenza di deformità vertebrale acuta (cifosi lombare acuta, iperlordosi lombare, scoliosi acuta o shift).
A ciò si giunge attraverso l'analisi dell'effetto dei movimenti di prova ripetuti e delle posizioni mantenute sul pattern dolore. Si utilizza: la flessione completa del tronco in stazione eretta, l'estensione completa in stazione eretta, la flessione completa degli arti inferiori in posizione supina e l'estensione completa in posizione prona.
Nella valutazione si verifica con quale movimento il paziente sta meglio: in seguito quel movimento verrà ripetuto più volte ed il Terapista dovrà osservare come si modifica il dolore. In alcuni pazienti che accusano dolori unilaterali i movimenti richiesti si estendono a piani diversi da quello sagittale.
Su queste basi Mc Kenzie individua le 3 sindromi:

Sindrome da postura
I pazienti affetti da questa sindrome hanno in genere meno di 30 anni, svolgono occupazioni sedentarie, e spesso fanno poco movimento o non praticano alcuno sport. II dolore si presenta generalmente vicino al centro della colonna o localmente. II dolore è provocato dalla deformazione meccanica dei tessuti molli sani e normali, che subentra nel momento in cui i segmenti del rachide sono soggetti ad un carico statico prolungato, con le articolazioni mantenute alla fine dell'arco di movimento (postura scorretta in piedi o da seduto). Non vi è patologia; il dolore cessa quando la forza applicata cessa, cambiando posizione.

Sindrome da disfunzione
I pazienti che rientrano in questa categoria hanno solitamente più di 30 anni, ad eccezione della disfunzione che insorge dopo un trauma o un derangement. La sindrome da disfunzione è dovuta allo stress di strutture accorciate alla fine dell'arco di movimento. I movimenti ripetuti producono un dolore a fine range localizzato al rachide e che non si irradia tranne nel caso di radice nervosa aderente. Il dolore non cambia localizzazione e la condizione del paziente non migliora nè peggiora di conseguenza. Si assiste inoltre ad una limitazione del movimento nella direzione della produzione del dolore.

Sindrome da derangement
La sindrome da derangement è dovuta alla rottura anatomica o spostamento delle strutture discali (alterazione del complesso nucleo-anulus), con conseguente tensione degli elementi circostanti (dura madre, legamento longitudinale posteriore, radice nervosa, etc.); il dolore si può spostare durante il movimento. Finchè il muro anulare ed il meccanismo idrostatico sono intatti, le posizioni ed i movimenti della colonna influenzano la posizione del nucleo e la sintomatologia dolorosa; quindi sarà molto efficace una terapia meccanica che sfrutta le ripetizioni dei movimenti che diminuiscono il dolore. Quanto più sono consistenti la distorsione e lo spostamento (derangement), tanto maggiori sono il dolore riferito e la probabilità di deformità spinale acuta. Ciò può progredire fino a divenire ernia espulsa, in cui si perde il meccanismo idrostatico e si possono provocare segni di irritazione e compressione della radice nervosa. A tale punto è improbabile un rapido recupero attraverso la terapia meccanica ed il paziente risponderà lentamente al trattamento, o richiederà un intervento più invasivo.
Come già proposto dalla Quebec Task Force (classificazione dei disturbi a seconda della sede del dolore: 1 senza irradiazione, 2-3-4 con irradiazione sempre più periferica) anche Mc Kenzie distingue un dolore centrale (1) mentre il dolore da 2 a 6 (dolore irradiato sempre più periferizzato) coincide con l'incremento asimmetrico della protrusione nucleica, espressione di progressiva irritazione dell'anulus posterolaterale, della dura madre anteriore nel forame intervertebrale, fino alla pressione diretta sulla radice nervosa.
Mc Kenzie parla di perferizzazione, quando il progredire della protrusione discale determina sintomi che dal centro della colonna si portano alla periferia con peggioramento prognostico. Analogamente si parla di centralizzazione quando, ripetendo, certi movimenti e certe posture, i sintomi si spostano dalla periferia al centro.

La valutazione e la diagnosi meccanica
L'inquadramento del paziente in una delle 3 sindromi ed il relativo programma terapeutico, sono la somma di una attenta valutazione anamnestica e meccanica. Per la valutazione ci si avvale di una scheda riassuntiva in cui si annotano i dati raccolti. La valutazione si articola in diverse parti e secondo Mc Kenzie si suddivide in:
a) esame soggettivo;
b) esame oggettivo.

L'esame soggettivo comprende l'anamnesi e l'esame del dolore, mentre l'esame oggettivo comprende la valutazione della postura (seduta, eretta), la qualità del movimento (limitazioni articolari, deviazioni) e l'esecuzione dei movimenti di prova. Prima di far eseguire ogni movimento, occorre domandare al soggetto di descrivere i sintomi presenti in quel momento; si richiede l'esecuzione di un movimento e si domanda immediatamente cos'è successo sia durante che dopo la prova.
La diagnosi meccanica si baserà proprio sul meccanismo di produzione del dolore. La valutazione dei segni neurologici (forza muscolare, riflessi, sensibilità) e delle articolazioni coxofemorali e sacroiliache concludono l'esame.

IL TRATTAMENTO MECCANICO
La procedura utilizzata nel trattamento è una progressione di forze meccaniche, che inizia con le posizioni ed i movimenti propri del paziente (forze autogenerate) e, quando necessario, prosegue con mobilizzazioni e manipolazioni eseguite dal Terapista (forze generate dal Terapista).
Scopi generali del trattamento sono: eliminare il dolore, ristabilire una piena funzionalità, prevenire le recidive e l'aggravamento del disturbo. Per ottenere tali risultati esiste un metodo specifico per ciascuna sindrome meccanica.

Trattamento della sindrome posturale
II principio basilare del trattamento è la correzione della postura o della posizione che causa la sintomatologia, ovvero la postura seduta, eretta, e le posizioni mantenute durante il lavoro o le altre attività.
La correzione della postura seduta viene proposta in quasi tutti i casi e può essere effettuata: attivamente con il controllo consapevole da parte del paziente, o passivamente mediante l'uso di un cuscino di supporto (il roll Mc Kenzie). Spesso i pazienti con sindrome posturale sono persone sedentarie e non allenate. Pertanto, assieme alla correzione posturale, si incoraggia l'aumento dell'attività fisica.

Trattamento della sindrome da disfunzione
L'obbiettivo principale del trattamento è lo stiramento delle strutture accorciate. II principio di trattamento dipende dal tipo di disfunzione, vale a dire in flessione, in estensione, aderenza della radice nervosa. Oltre alle procedure di stiramento, è parte importante del trattamento anche la correzione posturale.

Trattamento della sindrome da derangement
Le fasi del trattamento del derangement possono essere paragonate al trattamento di una frattura, e si articolano in quattro fasi:
1- riduzione del derangement
2- mantenimento della riduzione
3- ripristino della funzionalità
4- prevenzione delle recidive
Il principio di trattamento dipende dal tipo di derangement, vale a dire posteriore, posterolaterale, anteriore, anterolaterale, e dalla presenza o assenza di deformità acuta della colonna.
Per i pazienti con deformità spinale acuta, si rendono spesso necessarie la tecnica o l'assistenza del Terapista prima che questi possano iniziare l'autotrattamento.

Responsabilità del paziente
Il movimento proposto al paziente per l'autotrattamento è scelto in base agli elementi emersi dalla valutazione. Perchè il movimento ottenga il risultato previsto, occorre una notevole ripetizione dell'esercizio nel corso della giornata. Risulta quindi particolarmente importante che il paziente esegua correttamente gli esercizi proposti, soprattutto nei momenti in cui ha più dolore e che esegua durante la giornata le istruzioni posturali ed ergonomiche fornitegli dal Terapista.

PREVENZIONE DELLE RECIDIVE
L'approccio Mc Kenzie mira a perseguire non solo la risoluzione dell'episodio attuale del paziente, quanto a bloccare il ripetersi del disturbo e la progressione verso il dolore lombare cronico e la disabilità.
La prevenzione delle recidive si consegue attraverso l'enfatizzazione delle responsabilità del paziente per il proprio recupero, e tramite una piena esplorazione delle forze autogenerate, prima di passare alle forze applicate dal Terapista. Le procedure di autotrattamento che determinano o concorrono al recupero dell'episodio attuale, divengono punto focale del programma di profilassi individuale per il paziente.
Le istruzioni a lungo termine includono:
- istruzioni e consigli posturali;
- istruzioni e consigli ergonomici;
- mantenimento dell'arco di movimento;
- bilanciamento degli stress e delle tensioni meccaniche;
- interpretazione dei segnali di avvertimento e di azione;
- incoraggiamento ad una maggiore attività fisica.


II Metodo Cyriax

Secondo Cyriax più del 90% delle lombalgie somatiche, con o senza irradiazione nell'arto inferiore, sono dovute a protrusione discale.
Cyriax ha ipotizzato che l'articolazione intervertebrale fosse insensibile agli spostamenti (derangement) interni, imputando la dura madre e la guaina durale attorno alla radice nervosa quali cause dei sintomi percepiti a livello lombare nel primo caso, ed alla gamba nel secondo. Per mezzo di una buona anamnesi, il Terapeuta deve accertarsi se il paziente soffre a causa di una protrusione discale oppure di un'altra patologia.
Se la causa è una protrusione discale, è opportuno aspettarsi una discreta correlazione fra i disturbi lamentati dal paziente e le posture da lui assunte o le attività svolte, in quanto l'aumento della pressione intradiscale, come dimostrato da Nachemson, favorisce la protrusione posteriore.
II paziente probabilmente ci racconterà che, mentre stare seduto aggrava il suo problema, stare sdraiato provoca un sollievo della sintomatologia, che la tosse aumenta i suoi disturbi e così via.

L'anamnesi fornisce informazioni su:
- età, professione, hobbies del paziente,
- sintomi: dolore, parestesie, effetto della tosse, rischi di compressione S4,
- personalità del paziente.

L'ispezione di fatto inizia dal momento in cui il paziente entra nell'ambulatorio, e mira a valutare la marcia, la posizione da seduto durante l'anamnesi, l'espressione del paziente.
In piedi si valutano:
- segni ossei (cifosi angolare, segno del gradino, etc.)
- disuguaglianza degli arti inferiori,
- atteggiamento in flessione lombare o dell'anca,
- deviazione laterale.

L'esame funzionale in stazione eretta valuta:
- i sintomi del paziente in quel preciso momento,
- i movimenti lombari attivi (estensione, flessione, flessioni laterali), considerandone l'ampiezza, dolore, presenza o me-no di un arco doloroso,
- appoggio su di un piede: sollevare il tallone (si valuta la forza).

In decubito supino:
- test dello stiramento sacro-iliaco,
- segno di Lasegue,
- anca: flessione passiva, rotazioni passive,
- conduzione radicolare:
a) motoria (ileopsoas, tibiale anteriore, estensore proprio dell'alluce, peronei),
b) sensibilità e riflessi.

In decubito prono:
- riflesso achilleo,
- test radicolari:
a) conduzione motoria (ischiocrurali, qua-dricipite, glutei),
- flessione passiva del ginocchio (stiramento della radice L3),
- palpazione e pressione sulle apofisi spinose.

Poichè un dolore percepito nella parte bassa della schiena, nella natica o nella coscia non necessariamente è di origine lombare, l'esame clinico di Cyriax comprende, come abbiamo visto, anche dei test per l'anca e per le articolazioni sacro-iliache.
Accertato che il disturbo è di origine discale, è necessario scoprire di che tipo di protrusione si tratti, poichè prognosi e terapia sono molto differenti in relazione all'età del paziente.
Se si tratta di un paziente di mezza età, che ha già avuto attacchi simili, è possibile che la causa sia da attribuire ad un piccolo frammento di fibro-cartilagine discale (protrusione anulare), che periodicamente si sublussa e va a comprimere la dura madre provocando dolore, contrattura muscolare, l'eventuale scoliosi antalgica, etc. L'anamnesi tipica è quella del paziente che si piega per raccogliere qualcosa dal pavimento e, nel momento in cui si alza, sente improvvisa una fitta alla schiena; significa che una parte dell'anulus si è spostata posteriormente così da bloccare il paziente.
Se il paziente è più giovane, diciamo sui 25-30 anni, è probabile che il dolore sia ancora causato da una protrusione discale, ma in questo caso essa è principalmente costituita da materiale nucleico.
Anche in questo caso l'anamnesi ci aiuta a risolvere il quesito diagnostico: il paziente, dopo aver lavorato in giardino, sente verso sera un leggero mal di schiena, che peggiora quando prova a sedersi nella poltrona per guardare la TV ed ancora di più quando decide di andare a letto. Si tratta in questo caso di una insorgenza lenta del dolore. Se invece il paziente che stiamo visitando è piuttosto anziano e ci dice che soffre di dolori lombari che si aggravano progressivamente durante il corso della giornata o dopo sforzi, e che diminuiscono con il riposo a letto, scarteremo l'ipotesi che si tratti di una protrusione di tipo nucleico; il nucleo polposo scompare completamente dopo i 55-60 anni, mentre prenderemo in esame l'ipotesi che si tratti di una stenosi del canale midollare. La stenosi potrà essere determinata prevalentemente da ipertrofia delle faccette articolari per artrosi o per procidenza del legamento longitudinale posteriore, causata dal venir meno della sua tensione in conseguenza del riassorbimento completo del disco intervertebrale (fenomeno del fungo).
L'esame obbiettivo permetterà di individuare quale delle due ipotesi sia la più verosimile: la flessione anteriore del tronco, infatti, mettendo in tensione il legamento longitudinale posteriore, dovrebbe alleviare la sintomatologia del paziente; mentre in caso di ipertrofia dei massicci articolari, questo movimento aggraverà o lascerà invariati i sintomi del paziente. Per questo tipo di pazienti la terapia consisterà nell'attenuare l'infiammazione delle radici nervose e della dura madre con un'idonea terapia farmacologica e con il riposo, mentre ginnastica, trazioni e manipolazioni aggraveranno il disturbo.
Se dopo aver interrogato ed esaminato il paziente, capiamo che il dolore è dovuto ad una protrusione del disco, ci dobbiamo chiedere se la protrusione è riducibile oppure no, se è piccola o grande, dura o molle o mista, stabile o no, pericolosa o meno. Nel caso di protrusione anulare, la manipolazione è la scelta obbligata, perchè molto probabilmente risolverà la sintomatologia rapidamente e senza reliquati. Se invece i sintomi sono stati ricondotti ad una protrusione di tipo nucleico, la proposta terapeutica è logica e si basa sull'utilizzo di una trazione continua per riportare il gel nucleico nella posizione originaria. La trazione prolungata sulla colonna vertebrale, aumenta la pressione negativa all'interno del disco riportando il nucleo verso il centro del disco, ripristinando così lo stato di salute del paziente.
Non bisogna poi trascurare la volontà del paziente di migliorare, o sottovalutare le possibili controindicazioni di una manipolazione.
È necessario capire quanto è grande la protrusione, a quale livello è collocata, se c'è una paresi, etc. Le indicazioni per una corretta manipolazione, tengono in considerazione fattori anatomopatologici, anamnesi, quadro clinico, evoluzione, età, sintomi e loro modificazione dopo ogni manovra, elementi articolari favorevoli. Anche la scelta delle manovre manipolative seguirà una strategia guidata dal cambiamento dei sintomi e dei segni del paziente.
Ecco alcune regole:
- ogni tecnica deve essere fatta a mezza forza la prima volta,
- controllare la condizione del paziente dopo ogni manipolazione,
- una tecnica che non produce miglioramento deve essere abbandonata,
- quando una tecnica smette di produrre benefici al paziente è il momento di sceglierne un'altra.
Le tecniche si dividono in:
- tecniche rotatorie (stretch, leg over, Dallison),
- tecniche di estensione (pressione centrale, pressione unilaterale, stretch),
- tecniche anti-deviazione (lateroflessione, rotazione, tecnica Mc Kenzie, etc).
Non sempre la manipolazione funziona: ciò dipende dal tipo di protrusione, dalla grandezza, da quanto tempo è presente, dalla natura del paziente, da altre eventuali controindicazioni.
Secondo l'esperienza Cyriax, circa i 2/3 dei pazienti con lombalgia e 1/3 di quelli con sciatica possono essere trattati con la manipolazione. Per gli altri casi la scelta spazia tra la trazione, gli anestetici epidurali, etc.


DISCUSSIONE

Come abbiamo potuto constatare, entrambe le metodiche partono dal presupposto che il disco intervertebrale sia la causa principale del dolore lombare.
Riteniamo di non poter essere smentiti affermando che il metodo Mc Kenzie sia l'evoluzione del metodo Cyriax per il trattamento della colonna vertebrale, nonostante si rilevino notevoli differenze tra queste due metodiche sia nell'approccio diagnostico che nella scelta ed utilizzo delle tecniche terapeutiche.
Mc Kenzie ha il merito di aver creato un'organizzazione, a livello mondiale, costituita da terapisti, medici e ricercatori, che ha permesso una rilettura critica della bibliografia scientifica mondiale relativa ai disturbi della colonna vertebrale e di avere raccolto le tecniche più efficaci dall'esperienza di vari terapeuti come Maitland, Mulligan, Cyriax appunto.
Tutto questo seguendo la chiave di lettura dei sintomi individuabili dal metodo di valutazione proprio di Mc Kenzie. Egli infatti ha distinto i disturbi meccanici in tre sindromi, che presentano sintomi tipici ed evocabili in sede di esaminazione.
Così come Cyriax, Mc Kenzie utilizza il metodo di riproduzione del dolore per individuare il disturbo meccanico della colonna vertebrale (ritenuto dalla letteratura scientifica l'unica modalità oggettiva ed affidabile per individuare la sede di patologia), ma pone particolare attenzione all'anamnesi, all'esame obbiettivo e principalmente ai movimenti ripetuti.
Questa è un'importante innovazione rispetto al metodo Cyriax; i movimenti ripetuti permettono di fare diagnosi differenziale tra i disturbi meccanici della colonna e di individuare la sindrome. Quale struttura infatti può aumentare e periferizzare il dolore eseguendo certi movimenti e ridurre e centralizzare il dolore con i movimenti contrari, se non il disco intervertebrale?
Entrambi gli autori, una volta individuata la principale sorgente di dolore della colonna vertebrale e conoscendo quali e quante sollecitazioni possono coinvolgerla durante le attività giornaliere, si preoccupano di fornire al paziente le informazioni necessarie per il mantenimento dei risultati ottenuti con il trattamento fisioterapico. Anche in questo caso Mc Kenzie pone particolare attenzione alla profilassi, forte del supporto scientifico degli studi epidemiologici, istruendo il paziente con consigli ergonomici riguardo alle attività di tutti i giorni (back school), e fornendo ausili (supporto lombare, cervicale, etc.).
Sostanziali differenze si riscontrano in relazione al trattamento meccanico del disturbo vertebrale. Secondo Cyriax la manovra di elezione per il trattamento del disturbo discale è la manipolazione.
Escludendo le principali controindicazioni e seguendo una logica coerente nella scelta delle tecniche, il Terapista affronta il problema in modo diretto, in prima persona utilizzando la manipolazione di prima intenzione.
Mc Kenzie al contrario utilizza il principio della progressione delle forze. Il paziente viene istruito sul principio dell'autotrattamento; esegue movimenti ripetuti nella direzione individuata dal Terapista a metà arco ed a fine arco di movimento, sfruttando le caratteristiche idrostatiche della struttura discale per ottenere il ripristino dell'attività anatomica. La successiva introduzione di sovrapressione o mobilizzazione, si esegue in relazione ai sintomi riprodotti ed in base al cessato miglioramento prodotto dalla tecnica precedente. In questo modo Mc Kenzie stabilisce una relazione di causa-effetto tra il disturbo tissutale e la sollecitazione meccanica utilizzata per ridurlo. Si tratta quindi di una strategia particolarmente sicura e rispettosa delle condizioni del paziente.
Non tutti i pazienti secondo Mc Kenzie vanno manipolati, in quanto la manipolazione presenta controindicazioni maggiori rispetto alle altre tecniche manuali, riducendo il numero dei pazienti trattabili.
La manipolazione comporta il rischio di causare danni tissutali, come affermato da vari autori ed è inoltre una tecnica che in molti paesi è affidata alla sola figura del medico.
La manipolazione dovrebbe essere utilizzata quando le altre tecniche manuali non hanno dato una riduzione stabile del disturbo meccanico.
In questo modo la direzione della manipolazione è corretta, in quanto preceduta da una serie di sollecitazioni che arrivano fino alla mobilizzazione, ossia alla messa in tensione, a fine arco di movimento, del segmento vertebrale da trattare. La relazione causa-effetto viene sempre mantenuta, ed il paziente può fermare in ogni momento la tecnica messa in atto dal Terapista in caso il dolore aumenti o periferizzi.
La manipolazione invece avviene senza il controllo volontario del paziente e non possiamo avere un riscontro relativo al sintomo se non dopo averla eseguita. Quindi, secondo Mc Kenzie, la manipolazione è una tecnica che deve essere utilizzata per un numero ristretto di pazienti e solo dopo aver osservato il principio della progressione delle forze.
Enfatizzare l'autotrattamento per la riduzione del disturbo meccanico, mette il Terapista in una condizione nuova nei rapporti con il paziente.
Il paziente viene istruito all'attuazione del programma riabilitativo in regime di autotrattamento, rendendosi indipendente dall'azione del Terapista. Il Terapista ha il compito di valutare la corretta esecuzione degli esercizi, controllare i progressi e di intervenire direttamente con tecniche specifiche solo in caso di arresto del miglioramento.
Tutto questo viene fatto a vantaggio della profilassi e per evitare le ricadute o recidive. II paziente educato all'autotrattamento, può ridurre in modo tempestivo il riacutizzarsi della patologia e prevenirne la sua esacerbazione.
Questo punto ci permette una nuova riflessione sull'attuazione dei due metodi; l'effetto manipolativo utilizzato con il metodo Cyriax può avere risultati rapidi e miracolosi in certi casi, ma non esiste in letteratura nessuna testimonianza di effetti di lunga durata. II paziente deve ricorrere spesso all'azione manipolativa del Terapista, creando in questo modo dipendenza.
L'autotrattamento proposto da Mc Kenzie diminuisce questo pericolo, rendendo il paziente autosufficiente e riducendo le recidive.
II principale svantaggio, per quanto riguarda l'attuazione dell'autotrattamento, consiste nel motivare il paziente ad eseguire durante il giorno questo tipo di attività. E' molto più facile e sbrigativo ricorrere passivamente alla tecnica manipolativa eseguita dal Terapista, che non impegnarsi durante la giornata nell'esecuzione di movimenti ripetuti.
Inoltre in ambito lavorativo può essere difficile, per alcuni pazienti, eseguire l'autotrattamento, anche se l'impegno in ordine di tempo risulta limitato.
La nostra esperienza personale ci porta comunque ad affermare che è molto più rapida la risoluzione del disturbo meccanico tramite l'autotrattamento e l'assunzione di posture corrette, rispetto alla sola manipolazione.
Il Terapista deve essere particolarmente preparato ad esporre ed invogliare il paziente a questo tipo di approccio terapeutico, mostrando il miglioramento ottenuto nei primi giorni di attività ed informandolo sulle caratteristiche della patologia.
In conclusione possiamo affermare che il metodo Mc Kenzie è l'evoluzione scientifica e meticolosa del trattamento della colonna vertebrale ispirato all'intuizione e all'esperienza del dottor Cyriax. Sono molteplici infatti le citazioni ai due autori in entrambi i corsi di specializzazione post diploma e nei testi didattici che ripropongono la validità di affermazioni e tecniche riabilitative. In campo medico e scientifico però non è importante l'affermazione della paternità di certe intuizioni, ciò che è importante è la messa a punto di metodologie per affrontare il problema in modo completo, nell'interesse della salute del paziente.
Per questo, a nostro parere, il metodo Mc Kenzie risulta essere la sintesi di quanto redatto in letteratura e di quanto messo a punto dai terapeuti di tutto il mondo nella proposta di tecniche riabilitative.
Se da un lato riteniamo il metodo Mc Kenzie più approfondito e meticoloso per quanto riguarda il trattamento della colonna vertebrale, d'altro canto non possiamo ignorare la validità dei testi diagnostici di Cyriax per le articolazioni periferiche, essenziali per ottenere la diagnosi differenziale delle strutture osteomioarticolari coinvolte.