La disfunzione a carico dell'articolazione sacro-iliaca (SI), malgrado la difficile individuazione a causa del quadro sintomatologico spesso complesso, viene riconosciuta come causa primaria di lombalgia nel 22,5% dei casi. Per tale motivo molti autori hanno sottolineato l'importanza di includere nella valutazione del paziente affetto da dolore lombosciatico anche un attento esame della SI.
In questo articolo verranno riportate la patomeccanica ed i vari quadri clinici di tale affezione descritti in letteratura.

PATOMECCANICA DELLA SI
Una tra le teorie più condivise è quella della sublussazione fra sacro e ali iliache, che tuttavia non è suffragata da prove sperimentali ed è sostenuta unicamente basandosi sui risultati positivi ottenuti con i trattamenti manipolativi di riduzione a carico della SI. Lee descrive le possibili tipologie di spostamento fra il sacro e le ali iliache, anche se non ne spiega i meccanismi biomeccanici responsabili; secondo Lee, il sacro ruoterebbe anteriormente o posteriormente, mentre l'ileo può combinare queste due direzioni con spostamenti verso l'alto e verso il basso.
La disfunzione più comunemente descritta è quella "posteriore" (DP), ovvero in cui le ali iliache sono ruotate posteriormente e in alto rispetto al sacro. Tuttavia, DonTigny ritiene che questa condizione sia molto improbabile; tale spostamento indietro sarebbe limitato dal complesso legamentoso posteriore molto sviluppato e la particolare configurazione articolare, in cui il sacro è inserito come un cuneo fra le ali iliache. Questo autore ritiene, quindi, che la disfunzione "anteriore" (DA), in cui le ali iliache ruotano contemporaneamente in avanti e in basso, sia molto più frequente e più probabile.
Anche altri autori concordano nel ritenere la DA più frequente, in quanto i movimenti del tronco durante la vita quotidiana sono soprattutto in flessione: lo sbilanciamento del peso del tronco in avanti provoca la flessione del bacino rispetto al sacro detendendo il legamento posteriore e stressando la struttura legamentosa anteriore, marcatamente più sottile e debole. Essendo le strutture periarticolari dotate di un sistema nocicettivo, la loro messa in tensione reiterata provocherebbe una risposta algica. Una condizione relativamente frequente in cui il bacino è costantemente in atteggiamento di flessione è descritta con il termine di "Psoas dysfunction/insufficiency syndrom" ed indica la presenza di una retrazione del muscolo grande psoas, accompagnata spesso da debolezza dei glutei e degli addominali.
Questo atteggiamento posturale è stato associato spesso ad un disturbo della colonna lombare, ma recentemente è stata individuata una relazione anche con la disfunzione della SI.
Individuare le relazioni funzionali fra la SI e l'articolazione dell'anca può risultare molto utile ai fini dell'esame e del trattamento. In particolare, DonTigny sottolinea che un arto inferiore apparentemente più lungo del controlaterale, può essere indice di rotazione anteriore e verso il basso dell'ileo omolaterale, mentre al contrario, si tratterebbe di una rotazione posteriore e verso l'alto dello stesso. In un recente lavoro, Cibulka et al. confrontando soggetti con e senza segni di sindrome della SI, hanno trovato che i primi mostrano una riduzione significativa nella rotazione interna dell'anca rispetto alla rotazione esterna dal lato del disturbo.
Ulteriori informazioni utili per la valutazione e il trattamento possono essere estrapolate dal confronto fra la stazione eretta e la postura seduta: poiché fisiologicamente, nel primo caso le ali iliache convergono medialmente, in alto e in dietro e nel secondo tendono a spostarsi lateralmente, in avanti e in basso, la postura seduta tende ad evocare la sintomatologia nel caso di disfunzione anteriore.
Un ruolo fondamentale nella stabilizzazione dell'articolazione è svolto dal complesso legamentoso, in particolare dal legamento sacro tuberoso e sacro iliaco posteriore.
Il primo unisce la tuberosità ischiatica al sacro, il secondo la spina iliaca postero superiore al terzo e quarto segmento del sacro. Oltre al potente complesso legamentoso la SI può contare su di una rete di sostegno offerta dai gruppi muscolari del dorso. Vleeming et al. hanno individuato tre complessi muscolari, con funzione sinergica nello stabilizzare l'articolazione:
a) grande gluteo - gran dorsale (fig. 1a), che forma lo strato superficiale e agisce secondo linee di forza sovrapponibili prevalentemente a quelle del legamento sacrotuberoso,
b) medio gluteo - obliquo interno (fig. 1b), che rappresenta lo strato profondo con linee di forza simili al complesso superficiale,
c) bicipite femorale (capo lungo) - estensori del tronco (fig. 1c), che agisce secondo linee di forza diverse dalle precedenti. Seguono, infatti, le fibre della porzione del legamento sacro-tuberoso che, unendosi con il legamento sacro-iliaco posteriore, si inseriscono sulla cresta iliaca postero-superiore, prendendo il nome di legamento tubero-iliaco (16,17).
Richardson e Jull individuano il "sistema obliquo anteriore" costituito dall'obliquo interno e dal gruppo degli adduttori dell'anca con funzione di contenzione anteriore, la più efficace soprattutto nella postura in piedi e durante il cammino.
E' necessario sottolineare, infine, l'importanza del ruolo di stabilizzazione e di armonizzazione del ritmo pelvico svolto dagli altri gruppi muscolari, in primo luogo dagli addominali.

TRATTAMENTO
L'intervento riabilitativo deve essere preceduto da un'accurata ricostruzione dell'anamnesi e dalla verifica mediante i test provocativi che riproducono il dolore stressando l'articolazione. E' sempre necessario confrontare il comportamento di entrambe le articolazioni, tenendo presente che non è rara una disfunzione bilaterale.

Mobilizzazioni e manipolazioni
Sono indicate, in generale, sia per le sublussazioni nel caso di ridotta mobilità con o senza dolore. DonTigny propone, come metodo di correzione di una disfunzione anteriore, di far ruotare l'ileo in alto e posteriormente sul sacro dopo aver valutato la lunghezza apparente degli arti inferiori. La correzione si ottiene flettendo l'anca e il ginocchio e facendo aderire la coscia al torace fino al cavo ascellare esercitando una pressione a fine arco di movimento e stabilizzando contemporaneamente l'arto controlaterale. La manovra deve essere eseguita su entrambi i lati, iniziando da quello meno doloroso, e ripetuta due o tre volte, prima di rivalutare la lunghezza apparente degli arti inferiori. Il lavoro di Cibulka et al. suggerisce l'eventuale possibilità di utilizzare, oltre alla lunghezza degli arti, il comportamento delle rotazioni dell'anca come ulteriore indicatore di un cambiamento nella SI in seguito alla mobilizzazione.
Maitland propone una mobilizzazione passiva, di ampiezza variabile in relazione all'entità del dolore e della resistenza, del sacro sull'ileo o viceversa. In generale il grado di pressione nella mobilizzazione deve essere molto lieve e può essere aumentato dopo 24 ore se i sintomi lo permettono. Lee ritiene che queste tecniche siano utili nel caso di ridotta mobilità in presenza di dolore. E' comunque doveroso ricordare che il test valutativo descritto da Maitland è stato ritenuto inattendibile da McCombe.

Le manovre manipolative, che hanno lo scopo di ridurre la sublussazione, sono numerose anche se le principali sono sostanzialmente due. La prima tecnica (fig. 2), per una DP, richiede il posizionamento del paziente sul fianco indolore, con l'arto inferiore del lato opposto flesso ad angolo retto e con il tronco leggermente ruotato in dietro. L'operatore, posto di fronte al paziente, colloca l'avambraccio sulla fossa delto-pettorale e con la mano controlla il sacro. L'altra mano imprime una pressione rotatoria opposta a quella esercitata sul tronco.
La seconda tecnica (fig. 3), per una DA, prevede il paziente prono con l'arto inferiore del lato dolente in flessione d'anca e posto fuori del bordo del lettino. L'operatore imprime una pressione verso l'alto all'ileo ed una contraria sul sacro.
Cyriax (23), infine, oltre alla manipolazione, suggerisce di intervenire con il massaggio profondo trasverso solo sul legamento ileo-lombare, in quanto, secondo l'Autore, unico legamento accessibile a frizione.

E' possibile, comunque, trattare anche la porzione superiore del legamento sacro-iliaco posteriore, essendo accessibile alla palpazione nella regione situata caudalmente alla spina iliaca postero superiore.

Terapia - fisica
Anche se non vi sono prove scientifiche definitive che ne dimostrino l'efficacia, nella fase acuta può essere utile affiancare ad altri trattamenti alcune forme di terapia fisica: gli impacchi di ghiaccio possono aiutare se il dolore è molto acuto e la termoterapia può attenuare quello residuo dopo la mobilizzazione. L'elettroanalgesia (TENS) può integrare la mobilizzazione, ma spesso si rivela più efficace nella fase successiva e in caso di una sintomatologia cronica. E comunque necessario porre attenzione a non attenuare il dolore quando questo è utile per una verifica del trattamento manuale.

Esercizi di stabilizzazione
Anche se nessun muscolo attraversa l'articolazione sacro-iliaca, alcuni di essi possono modificare lo stato di tensione dei legamenti, essendo ad essi anatomicamente legati. Altri muscoli, inserendosi sul bacino, possono contribuire alla stabilizzazione dell'intero cingolo pelvico. Gli esercizi sono pertanto finalizzati a supportare, in modo diretto o indiretto, l'azione di protezione e contenimento del complesso capsulolegamentoso. Tali esercizi sono pertanto indicati nei casi di instabilità dell'articolazione SI e, nel caso di sublussazione come consolidamento della riduzione. E stato infatti dimostrato che ad una disfunzione cronica della SI si associa quasi sempre una perdita di forza della muscolatura distrettuale, in particolare del medio e del grande gluteo.
Il potenziamento, il recupero del reclutamento e l'incremento di coordinazione e propriocezione sono preceduti da un attento esame muscolare e sono condotti utilizzando esercizi sia isometrici che dinamici. Sono effettuati principalmente sulla base della struttura dei complessi individuati da Vleeming et al. e da Richardson et al., senza tuttavia trascurare gli altri gruppi muscolari che concorrono all'azione stabilizzatrice. Può essere per esempio necessario testare l'estensibilità dei flessori dell'anca e la forza dei glutei e degli addominali in caso di PDIS. Lee propone inoltre una serie di esercizi per la stabilizzazione e per il controllo del tronco, che coinvolgono tra l'altro il sistema trasverso dell'addome/multifido.
(...) E' possibile allenare la stabilizzazione del tronco utilizzando una base di appoggio instabile (palloni, rulli, piani oscillanti, ecc.).
Infine, i risultati sull'uso di corsetti sono contraddittori e in generale non offrono garanzie superiori agli altri trattamenti e sono comunque legati alla correzione della disfunzione.

Autotrattamento e educazione del paziente
Può essere necessario, nella fase acuta, suggerire al paziente alcune posture per contenere il dolore durante la notte: la posizione prona è controindicata e in posizione supina un cuscino sotto la regione prossimale delle cosce sembra essere più utile di un cuscino di sostegno lombare . In decubito laterale, gli arti inferiori possono essere mantenuti paralleli da un supporto posto fra le ginocchia.
DonTigny raccomanda inoltre una mobilizzazione che può essere effettuata dal paziente per consolidare o incrementare la correzione ottenuta dal terapista e può essere esercitata da supini, in piedi e da seduti, anche se le implicazioni biomeccaniche di quest'ultima posizione impongono una certa cautela. Il paziente afferra la caviglia portando il ginocchio sotto il cavo ascellare ripetendo l'esercizio varie volte.
Prima di terminare il programma di trattamento, è importante consigliare al paziente un programma di esercizi per mantenere la mobilità ed incrementare la fitness è stato infatti osservato come l'attività fisica generale ricopra un ruolo importante per la prevenzione delle recidive.

CONCLUSIONI
Il, ruolo della pelvi in rapporto alla postura e al movimento non è stato del tutto chiarito e la sua importanza è tuttora controversa. Questo limita l'interesse della ricerca nei confronti di questa regione, e di conseguenza anche nei confronti della SI. Probabilmente anche per questo motivo molti trattamenti proposti non rispondono ancora a tutte le caratteristiche che dovrebbero decretarne la scientificità e le pubblicazioni che riguardano la loro efficacia, sono scarse e raramente utilizzano criteri rigorosi.
Tuttavia, la ricerca in questa direzione dovrebbe essere incrementata, dal momento che alcuni lavori, anche se non definitivi, suggeriscono la possibilità di risultati positivi dopo trattamenti di mobilizzazione e stabilizzazione.
Considerata l'attuale difficoltà ad effettuare una significativa diagnosi differenziale fra disfunzione della SI e della colonna lombare, un'ulteriore importante direzione di ricerca dovrebbe riguardare eventuali relazioni fra i quadri clinici, dipendenti da movimenti o posture, relativi a variazioni biomeccaniche dei due distretti. Gli esercizi in estensione proposti da McKenzie, per esempio, potrebbero potenzialmente aiutare a correggere una disfunzione anteriore; gli esercizi in flessione proposti da Williams o le correzioni in rotazione di Cyriax potrebbero avere diversi effetti biomeccanici, terapeutici o dannosi, sulla SI. Anche l'analisi della postura seduta, infine, dovrebbe tenere conto delle implicazioni della SI.